KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI Z talentem do
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI Z talentem do
KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI Z talentem do sukcesu 1. NAZWISKO I IMIĘ ……………………………………………………… 2. ADRES ZAMIESZKANIA …………………………………………………………………………….. 3. TELEFON I ADRES E-MAILOWY ……………………………………………………………………………. 4. OPIEKUN ARTYSTYCZNY – IMIĘ I NAZWISKO …………………………………………………………………………….. 5. UCZEŃ GIMNAZJUM* LICEUM* 6. WYKONYWANY REPERTUAR: TYTUŁ UTWORU……………………………………………………... ……………………………………………………................................... - IMIĘ I NAZWISKO AUTORA TEKSTU ……………………………………………………………………………... - IMIĘ I NAZWISKO KOMPOZYTORA (LUB AUTORA OPRACOWANIA) ……………………………………………………………………………... - CZAS TRWANIA UTWORU …………………………………………... TYTUŁ UTWORU……………………………………………………... ……………………………………………………................................... - IMIĘ I NAZWISKO AUTORA TEKSTU ……………………………………………………………………………... - IMIĘ I NAZWISKO KOMPOZYTORA (LUB AUTORA OPRACOWANIA) ……………………………………………………………………………... - CZAS TRWANIA UTWORU …………………………………………... Oświadczam, że akceptuję warunki Regulaminu Konkursu Piosenki PODPIS UCZESTNIKA *niepotrzebne skreślić Łódź, dnia…………….