Aktywni dla siebie – aktywni dla innych

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W DEBACIE TEMATYCZNEJ
pt. „Aktywni dla siebie – aktywni dla innych”
organizowanej przez Towarzystwo Pomocy im. św. Brata Alberta w ramach projektu: Wolontariat
seniorów. Aktywni dla siebie – aktywni dla innych.
Miejsce: Hotel im. Jana Pawła II, ul. Idziego 2, Wrocław
Termin: 24.04.2015 r.
Nazwisko
Imię
Reprezentowana
Organizacja/Zakład
/Klub
Adres do
korespondencji
ul.
Kod pocztowy
nr
Miejscowość
E-mail
Telefon
Proszę o zapewnienie posiłku wegetariańskiego
Deklaruję uczestnictwo w debacie tematycznej pt. Aktywni dla siebie – aktywni dla innych
organizowanej przez Towarzystwo Pomocy im św. Brata Alberta, w ramach projektu Wolontariat
seniorów. Aktywni dla siebie – aktywni dla innych współfinansowanego ze środków Funduszy EOG.
Ponieważ koszt mojego uczestnictwa w debacie pokrywany jest w całości ze środków
publicznych, zobowiązuję się do przybycia i udziału w debacie oraz do wypełnienia ankiety
ewaluacyjnej po jej zakończeniu.
Udział w debacie jest bezpłatny i obejmuje udział we wszystkich wykładach oraz dyskusjach,
lunch, komplet materiałów konferencyjnych.
Organizatorzy nie pokrywają kosztów dojazdu uczestników.
Formularz zgłoszeniowy dotyczy jednej osoby.
Warunkiem uczestnictwa w debacie jest zgłoszenie udziału poprzez wypełnienie niniejszego
formularza w terminie do 14 kwietnia 2015 r. lub zgłoszenie telefoniczne. Decyduje kolejność
zgłoszeń
Zgłoszenie prosimy przesyłać drogą mailową na adres [email protected], telefonicznie 71 344
37 35, 600 496 006 lub faxem nr: 71 344 37 35 Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych oraz wizerunku dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji
projektu Wolontariat seniorów. Aktywni dla siebie – aktywni dla innych.
................................
data
…………….............................................
podpis osoby zgłaszanej