Wniosek o udzielenie wsparcia na pokrycie

Wniosek
o udzielenie wsparcia organizacji pozarządowej
na pokrycie rachunków za ciepło
w ramach porozumienia
między Elektrociepłowniami WybrzeŜe S.A. a Gminą Gdynia
A. Dane organizacji pozarządowej nominowanej do udzielenia wsparcia:
Pełna nazwa:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Adres siedziby:
……………………………………………………………………
Telefon:
……………………………………………………………………
Adres strony internetowej:
…………………….………………………
Osoba reprezentująca organizację (nazwisko i imię, funkcja):
…………………………………………………...……………….
Numer rachunku bankowego organizacji:
……………………………………………………………………
B. Krótki opis zakresu działania nominowanej organizacji:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Uzasadnienie wniosku:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1
D. Dane zgłaszającego (składającego wniosek):
Nazwisko i imię:
………………….…………………….……………...…………………
Pełna nazwa (w przypadku, gdy składającym wniosek jest organizacja, instytucja lub
inny podmiot):
……………..………………………………….………………………………………
Adres: ……………………………………………….………..………………………………
Telefon kontaktowy:
…………….……..………………………………………………….
Gdynia, dnia …………………….……. r.
……………………………………
(podpis osoby składającej wniosek
oraz pieczęć podmiotu - jeśli dotyczy)
W załączeniu:
Aktualna opinia dotyczącą działania nominowanej organizacji pozarządowej,
wystawiona przez ………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
2