Wniosek o dofinansowanie wyjazdu letniego dla dzieci i młodzieży

Wniosek o dofinansowanie wyjazdu letniego dla dzieci i młodzieży
pn. "Obóz Słowiańska przygoda"
Proszę o dofinansowanie przez Urząd Gminy Nowosolna wyjazdu letniego mojego dziecka:
/imię i nazwisko dziecka/ ______________________________________________________
w terminie: 25.07.2016r – 02.08.2016r.
do Ośrodka "Leśny" Przyjezierze 5 88-324 Jeziora Wielkie
nr PESEL dziecka : ____________________________________________________
w kwocie 200,00 zł.
Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zameldowane na trenie gminy Nowosolna
pod adresem : _________________________________________________________
_________________________________________________________
…............................................................................................
data i czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego syna / mojej córki na potrzeby
organizacji wyjazdu wakacyjnego przez Gminno Parkowe Centrum Kultury i Ekologii w Plichtowie
zgodnie z art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz.Ustaw nr 133 z późniejszymi zmianami).
…............................................................................................
data czytelny podpis