wniosek o przyjęcie kandydata - PSM Wschowa

tel./fax (65) 540 34 15
email: [email protected]
www.psm.wschowa.com.pl
WNIOSEK
o prz yjęcie kand yd ata
………………………………………………………………
do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. im. Karola Kurpińskiego we Wschowie
w ybran y instr um ent :
………………………………………………………………………
1. Nazwisko i imię / imiona kandydata
…………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………… narodowość ……………………
3. PESEL lub seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Imiona i nazwiska rodziców ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Adres zamieszkania rodziców i dziecka ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Miejsce pracy rodziców* ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka, które
rodzic uznaje za istotne w celu zapewnienia dziecku odpowiedniej opieki podczas
pobytu w szkole ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Wschowa, ………………………
(data)
…………………………………………………………
(podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji ucznia (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883).
* Podanie tej informacji jest dowolne
……………………………………………
(podpis rodzica)
Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego należy dołączyć zaświadczenie
lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w szkole.
I etap postępowania rekrutacyjnego
Kandydat ……………………………………………………………………………………………………….
Badanie przydatności w zakresie predyspozycji lub praktycznych umiejętności
(wypełnia komisja rekrutacyjna)
tematyka zadania
1. Prezentacja piosenki
(lub wysłuchiwanie ilości dźwięków)
2. Słuch wysokościowy
ilość punktów (0-5)
suma
3. Poczucie rytmu
4. Pamięć muzyczna
5. Tryb dur, moll
Razem
Uwagi (np. koordynacja słuchowo-ruchowa, koncentracja, przydatność do gry na wybranym instrumencie) :
………………………………………………………………………………………...……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Objaśnienie:
1. Prezentacji piosenki nie wymaga się w dziale C4, jeżeli Kandydat przechodzi mutację.
2. Badanie słuchu wysokościowego polega na powtarzaniu motywu 1-3 dźwiękowych.
3. Poczucie rytmu polega na powtarzaniu krótkich schematów 1-taktowych.
4. Pamięć muzyczna badana jest przez powtarzanie dłuższych przebiegów melodyczno –
rytmicznych po kilku powtórzeniach.
5. Członkowie komisji sprawdzają również przydatność do gry na wybranym instrumencie.
6. Arkusz zawiera miejsce na uwagi.
Ostateczny wynik: ………………………………
Ocena: …………………………
Podpisy komisji
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
II etap postępowania rekrutacyjnego
W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania
rekrutacyjnego, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego brane są pod uwagę
łączne kryteria, o których mowa w art. 20c ust. 2 Ustawy o systemie oświaty.
Zobowiązuje się wówczas rodziców do dostarczenia dokumentacji wskazanej
w ustawie.
Adnotacje o przyjęciu:
Instrument: ………………………………………, klasa: ………………, cykl: …………………………………………
Nauczyciel przedmiotu głównego: ………………………………………………………………………………….
Zapisano w księdze głównej pod numerem: ………………………
Dyrektor
Wschowa, dnia ………………………
………………………………