Wniosek o zameldowanie

______________________________
Ćmielów, dnia _________________
(Imię i nazwisko-osoby ubiegającej się o zameldowanie)
______________________________
(adres zamieszkania, ulica, nr domu, nr lokalu)
______________________________
(kod, miejscowość)
BURMISTRZ
ĆMIELOWA
Wniosek o zameldowanie
- na pobyt stały *)
- na pobyt czasowy
Wnoszę o zameldowanie na pobyt stały - na pobyt czasowy do dnia________________*)
________________________________________________________________________
(podać kogo, imię/imiona i nazwisko/nazwiska )
___________________________________________________________________________
w lokalu przy ul. _________________________________________________ w Ćmielowie.
Wniosek uzasadniam: ( w szczególności podać datę zamieszkania w przedmiotowym lokalu
osoby, której dotyczy wniosek oraz kto jest właścicielem mieszkania)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________
(podpis wnioskodawcy)
zał.
dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10 zł. od decyzji. Opłatę
należy wpłacić na rachunek
UMiGw Ćmielowie Nr 35942300002002002480370001
-podstawa prawna: zał. do ustawy o opłacie skarbowej, część I, rub.2 pkt 53 ( Dz.U. z 2006 r. Nr 255 poz.1635)
-wypełnione zgłoszenie pobytu stałego lub czasowego trwającego ponad 3 miesiące ( druk E-1 lub E-3).
*) właściwe podkreślić