karta zgł_ kurs specjalistyczny 2016
Transkrypt
karta zgł_ kurs specjalistyczny 2016
Stowarzyszenie Pielęgniarek i Położnych na Rzecz Rozwoju, Promocji i Doskonalenia Zawodowego siedziba:18-414 Nowogród, Sławiec ul. Długa 22 woj. podlaskie Tel./fax. 86 216 27 71 biuro: 18-400 Łomża, ul. Konstytucji 3Maja 2/21 Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego ………………………………………………………………………..……..………….… 1. Imię (imiona) i nazwisko ....................................................................................................................... 2. Data urodzenia ....................................................................................................................................... 3. Miejsce urodzenia .................................................................................................................................. 4. Obywatelstwo ........................................................................................................................................ 5. PESEL1 ……………………………………………………………………………………..…….….. 6. Adres do korespondencji - (kod) ......................................................... .............. ....................... (ulica) (nr domu) (nr mieszkania) …………………..……………….. (miejscowość) ..................................................... (województwo) Nr telefonu2 ................................................ adres e-mail 2 ……………….……………………… 7. Tytuł zawodowy3 pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny 8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego4......................... wydane przez .................................................................................. (rok wydania) 9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 10. Wykształcenie5 średnie zawodowe licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego 11. Nazwa i adres miejsca pracy .................................................................................................................................................................... …………………………............................................................................................................................ 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej dla miejsca zatrudnienia …………………………………………………………………………..……………………..………… ….………………………………………………..……………………………………………………… ….…………………………..………… ………………………....………… (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) (dotyczy postaci papierowej) 1 W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania. Pole nieobowiązkowe 3 Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy. 4 Niepotrzebne skreślić 5 Zaznaczyć x posiadane wykształcenie. 2 Oświadczenie Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922). ........................................................ podpis zgłaszającego Oświadczenie Oświadczam, że w dniu rozpoczęcia szkolenia będę posiadał/a aktualną książeczkę zdrowia z wpisem TSSE oraz wpis/zaświadczenie o przebytym szczepieniu WZW typ B. ........................................................ podpis zgłaszającego W załączeniu: 1. Ksero prawa wykonywania zawodu.