OŚWIADCZENIE – ZGODA NA ROZPOCZĘCIE KURSU i WYDANIE

OŚWIADCZENIE
– ZGODA NA ROZPOCZĘCIE KURSU i WYDANIE PRAWA JAZDY
Ja, niżej podpisany/a:
1. ............................................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
Legitymujący/a się dowodem osobistym .................................................................................................................
(seria i numer, organ wydający )
zamieszkały w .........................................................., przy ul. ............................................... pod nr ........ / ..........
……………………………………………………………………………………………………………………...
będący rodzicem/prawnym opiekunem*
............................................................................................................ , pesel:…………………...…………...........
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na rozpoczęcie przez mojego syna (podopiecznego) / moją córkę (podopieczną)*
szkoleniana prawo jazdy kat. ……………………………………...…………oraz na wydanie prawa jazdy.
Oświadczam, że wszelkie dane podane w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Niniejsze
oświadczenie złożone jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1
Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
Pouczenie o treści art. 233 § 1 Kodeksu karnego:
„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.”
1. ................................................................
2. ....................................................................
(podpis rodzica)
(podpis opiekuna)
………………………………………………..
(/data)
OŚWIADCZENIE
NINIEJSZE
PODLEGA PRZEDSTAWIENIU
W
WYDZIALE
KOMUNIKACJI
TRANSPORTU STAROSTWA POWIATOWEGO W NYSIE PRZED ROZPOCZĘCIEM SZKOLENIA.
__________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
I