Szanowni Państwo pamiętajmy o obowiązku zło enia deklaracji o

Szanowni Pa stwo pami tajmy o obowi zku zøo enia
deklaracji o wysoko ci opøaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi dla nieruchomo ci, na których zamieszkuj
mieszka cy.
Kto ma obowi zek zøo y deklaracje?
Wøa ciciel nieruchomo ci, na której zamieszkuj mieszka cy, z tym e w rozumieniu ustawy o
utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach za wøa ciciela rozumie si tak e, wspóøwøa ciciela,
u ytkownika wieczystego, jednostki organizacyjne i osoby posiadaj ce nieruchomo ci w zarz dzie lub
u ytkowaniu, a tak e inne podmioty wøadaj ce nieruchomo ci . W zabudowie wielorodzinnej
deklaracj skøada zarz dca lub inny podmiot wøadaj cy nieruchomo ci .
UWAGA- Gmina ukowo nie przejmuje obowi zku odbioru odpadów komunalnych od wøa cicieli
nieruchomo ci, na których nie zamieszkuj mieszka cy ( np. sklepy, szkoøy, przedszkola, firmy, domki
letniskowe itp.), a powstaj odpady. Wøa ciciele tych nieruchomo ci s nadal zobowi zani we
wøasnym zakresie podpisa umow na odbiór odpadów komunalnych z firm posiadaj c wpis do
Rejestru Dziaøalno ci Regulowanej ( lista takich firm jest dost pna na stronie www.zukowo.pl w
zakøadce odpady komunalne).
W jakim terminie nale y zøo y deklaracj ?
Deklaracj nale y zøo y do Burmistrza Gminy ukowo, ul. Gda ska 52, 83-330 ukowo, z tym e
pierwsz deklaracj nale y zøo y do dnia 30 kwietnia 2013 r.
W przypadku zmiany danych b d cych podstaw ustalenia wysoko ci nale nej opøaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi ( np.: ilo osób zamieszkuj cych w danym gospodarstwie
domowym – zwi zanych z narodzinami dziecka, zgonem, zmian miejsca zamieszkania itp.) nale y
zøo y w terminie 14 dni od dnia , w którym nast piøy zmiany danych okre lonych w pierwszej
deklaracji. Wøa ciciel nieruchomo ci ma równie obowi zek zøo y deklaracj w ci gu 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca ( dotyczy to nowo wybudowanych
budynków lub zakupionych nieruchomo ci).
Gdzie mo na pobra druk deklaracji ?
Druki deklaracji wraz z drukami zgøoszenia kompostownika i ankietami dotycz cymi ewidencji
zbiorników bezodpøywowych ( szamb) oraz przydomowych oczyszczalni cieków zostan wysøane do
wøa cicieli nieruchomo ci, na których zamieszkuj mieszka cy. Druki deklaracji zostan cz ciowo
wypeønione przez system programu odpadywgminie.com i b d zawiera dane wøa ciciela
nieruchomo ci oraz dane adresowe. Czyste druki deklaracji mo na równie pobra w Urz dzie Gminy
ukowo w pok. 32 lub 34 oraz na stronie internetowej www.zukowo.pl. W przypadku gdy wøa ciciel
nieruchomo ci zamieszkaøej nie otrzyma druku deklaracji nale y pobra go ze strony internetowej lub
z pok. 32 lub 34 Urz du Gminy ukowo, tak by w terminie do 30 kwietnia zd y go wypeøni i zøo y
do Burmistrza Gminy ukowo.
Gdzie mo na zøo y deklaracj ?
Wypeønione deklaracje b d przyjmowane w Biurze Obsøugi Klienta pok. Nr 3, Urz du Gminy
ukowo ul. Gda ska 52, w godzinach urz dowania urz du tj. pon. 730-1600,wt. r.czw. 730-1530, pt. 7301500. Pomoc w wypeønianiu deklaracji b d udziela pracownicy Zespoøu Komunalnego i Gospodarki
Odpadami mieszcz cego si w pok. 32,33 i 34 Urz du Gminy ukowo lub pod nr tel. (58) 685-83-49,
(58)685-83-71.
Jakie informacje nale y uj
w deklaracji, które maj wpøyw na wysoko
opøaty ?
Wøa ciciel nieruchomo ci musi si okre li czy b dzie segregowa odpady, co b dzie uprawniaøo do
zastosowania ni szej stawki opøaty, czy te nie b dzie segregowa odpadów tj. nie b dzie sortowa
odpadów na suche, mokre, szkøo, tworzywa sztuczne i makulatur i b dzie wrzuca wszystkie odpady
do jednego pojemnika poniesie wy sz opøat .
Wøa ciciele nieruchomo ci zamieszkaøych zobowi zani s okre li ilo i wielko gospodarstw
domowych jakie wyst puj na ich nieruchomo ci. Przez gospodarstwo domowe nale y rozumie
jedn osob lub zespóø osób razem zamieszkuj cych i wspólnie si utrzymuj cych. Nale y pami ta ,
e przykøadowo na jednej nieruchomo ci mo e by jedno gospodarstwo 2 osobowe, jedno 3 osobowe
i jedno 4osobowe. Stawki opøat dla tych gospodarstw zostaøy zró nicowane i s zale ne od ilo ci osób
w gospodarstwie domowym.
UWAGA- Nale y pami ta , e opøata za gospodarowanie odpadami komunalnymi musi by naliczana
od ilo ci osób zamieszkaøych na danej nieruchomo ci a nie od ilo ci osób zameldowanych.
Je eli ilo osób zameldowanych w gospodarstwie domowym b dzie wy sza ni liczba osób
zadeklarowanych do opøaty, to taka deklaracja b dzie wymagaøa wyja nienia i zøo enia o wiadczenia
o aktualnym adresie zamieszkania osoby zameldowanej a nie wykazanej w deklaracji.
Jakie konsekwencje gro
za nie zøo enie deklaracji ?
W razie niezøo enia deklaracji o wysoko ci opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo
uzasadnionych w tpliwo ci, co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Gminy ukowo sam
okre li w drodze decyzji wysoko opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, bior c pod
uwag uzasadnione szacunki, w tym redni ilo odpadów komunalnych powstaj cych na
nieruchomo ci o podobnym charakterze. Wówczas mo e by przyj ta stawka za odbiór odpadów
niesegregowanych. Dlatego opøaca si samemu zøo y deklaracj i zadeklarowa selektywn zbiórk
odpadów komunalnych na swojej posesji. Wypeøniona i zøo ona deklaracja b dzie podstaw
naliczenia opøaty i uiszczenia jej bez dodatkowych wezwa , decyzji czy faktur na rachunek bankowy
Urz du Gminy ukowo w terminie co dwa miesi ce, z tym e pierwsz wpøat za miesi c lipiec i
sierpie nale y uregulowa do dnia 15 sierpnia 2013 roku. W przypadku nie wpøacenia w okre lonych
ustawowo terminach kwoty opøaty lub wpøacenia jej w niepeønej wysoko ci, deklaracja b dzie
stanowi podstaw do wystawienia tytuøu wykonawczego i zalegøe nale no ci b d egzekwowane
zgodnie z przepisami Ordynacji Podatkowej.
Pliki do pobrania


Wzór deklaracji
Obja nienia co do wypeønienia deklaracji

Przykøad prawidøowo wypeønionej deklaracji: zaøo enia Wøa ciciel budynku mieszkalnego jednorodzinnego jest Jan
Nowak, w budynku tym mieszkaj dwie rodziny stanowi c dwa oddzielne gospodarstwa domowe , jedno 3
osobowe a drugie 6 osobowe.

Przykøad prawidøowo wypeønionej deklaracji: zaøo enia- trzech wspóøwøa ciciel budynku mieszkalnego
jednorodzinnego, w budynku tym mieszkaj dwie rodziny stanowi c dwa oddzielne gospodarstwa domowe ,
jedno 1 osobowe a drugie 3 osobowe, w tym jeden z wspóøwøa cicieli jest wspóømaø onka o maj tkowej
wspólno ci ustawowej a trzecim wspóøwøa cicielem jest brat ony i mieszka w tej nieruchomo ci wspólnie z
prowadz cym gospodarstwo domowe z osob skøadaj c deklaracj .
Obja nienia co do wypeønienia deklaracji o wysoko ci opøaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi- dla
nieruchomo ci zamieszkaøych na terenie gminy ukowo.
PRZED WYPEèNIANIEM DEKLARACJI NALE Y SPRAWDZI
Czy Twoje dane osobowe i adresowe zawarte w otrzymanej deklaracji (Dziaø C. Dane
Identyfikacyjne) oraz adres nieruchomo ci, na której powstaj odpady komunalne ( Dziaø C.4) s
prawidøowe.
1. W przypadku gdy dane s prawidøowe przejd do wypeøniania deklaracji
2. Je eli wyst puj bø dy np. zøe imi lub nazwisko, zøy nr domu lub mieszkania itp. to nale y na
otrzymanej deklaracji skre li bø dny zapis i w tym samym polu umie ci zapis prawidøowy.
Nast pnie nale y zøo y w tym miejscu swój podpis i przej do wypeøniania deklaracji.
3. Je eli otrzymana deklaracja nie dotyczy Twojej osoby ( np. nie jest Pan/i osob wskazan w
deklaracji jako wøa ciciel, innyjest nr PESEL) to nie wypeøniamy otrzymanej deklaracji tylko:


zgøaszamy si do Urz du Gminy w ukowie ul. Gda ska 52 w celu wydrukowania nowej
deklaracji ( pok. 32 lub 34, tel.: (58) 685-83-49, (58)685-83-71.) lub
mo emy wypeøni czysty druk deklaracji. Druki s dost pne w Urz dzie Gminy ukowo w pok.
32 lub 34 i na stronie internetowej www.zukowo.pl
NAST PNIE PRZEJD DO WYPEèNIENIA DEKLARACJI
1. W Dziale A zaznacz znakiem „x” kwadrat przy polu zøo enie deklaracji, w przypadku gdy
zamieszkanie w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4 nast piøo przed 1 styczniem 2013
roku nale y poda minimum rok, w którym nast piøo zamieszkanie.
2. W Dziale B zaznacz znakiem „x” wøa ciwy kwadrat wskazuj c form wøadania
nieruchomo ci .
3. W Dziale C uzupeøni odpowiednie rubryki
3.1. Dziaø C.2 wypeønia wspóømaø onek w przypadku, gdy nieruchomo stanowi maø e sk
wspólno ustawow ,
3.2. Dziaø C.3 wypeøniaj zarz dcy nieruchomo ci, wspólnoty mieszkaniowe i spóødzielnie
mieszkaniowe,
3.3. Dziaø C.4 nale y poda adres nieruchomo ci, na której powstaj odpady komunalne,
3.4. Dziaø C.5 nale y wypeøni w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny ni adres
nieruchomo ci, wskazany w dziale C.4, w tym samym dziale nale y zaznaczy czy odpady
b d zbierane w sposób selektywny to zaznaczamy wøa ciwy kwadrat i b dziemy pøaci
ni sze stawki opøaty. W przypadku zbierania odpadów w sposób nieselektywny
zaznaczamy wøa ciwy kwadrat i pami tajmy, e b dziemy pøaci wy sze stawki.Je eli
odpady mokre b d zbierane do wøasnego kompostownika, to przy druku deklaracji
otrzymacie Pa stwo równie druk zgøoszenia kompostownika, który nale y wypeøni i
zøo y wraz z wypeønion deklaracj .
4. W Dziale D , nale y okre li ilo ci i wielko ci gospodarstwa domowego jakie wyst puj na
Twojej nieruchomo ci. Przykøadowo na nieruchomo ci mog wyst powa trzy, dwu lub 2- a
cztero osobowe gospodarstwa domowe. Powy ej 4 osób w gospodarstwie domowy stawka
pozostaje taka sama.
UWAGA- W przypadku gdy ilo osób zameldowanych pod danym adresem b dzie wy sza ni
ilo osób zamieszkaøych- zadeklarowanych do opøaty, to taka deklaracja b dzie wymagaøa
wyjasnienia i zøo enia o wiadczenia przez wøa ciciela nieruchomo ci o nast puj cej tre ci
„O wiadczam e osoba……………(poda imi i nazwisko) nie przebywa pod adresem (poda
adres nieruchomo ci). Obecnie przebywa ………………..(poda adres obecnie zamieszkania)”.
5. W poz. 58 oblicz sum nale nej opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, która
stanowi iloczyn ilo ci gospodarstw domowych i stawki za gospodarstwo domowe w danej
kategorii.
6. W Dziale E. zostaøy podane terminy uiszczania opøaty wyliczonej i podanej w poz. 58 Dziaøu D.
7. W Dziale F. nale y poda dane imi i nazwisko oraz nr PESEL wspóøwøa cicieli nieruchomo ci,
którzy wspólnie z osob skøadaj ca deklaracje zamieszkuj i tworz gospodarstwo domowe.
W przypadku lokalizacji pojemników na odpady w innym miejscu ni znajduje si
nieruchomo okre lona w dziale C.4, nale y poda dokøadn lokalizacje tych pojemników z
podaniem m.in. nr posesji, w rejonie której pojemniki s zlokalizowane lub inne orientacyjne
punkty pozwalaj ce zlokalizowa miejsce ustawienia pojemników. Dane te s niezb dne dla
firmy, która z ramienia Gminy b dzie odbiera odpady od wøa cicieli nieruchomo ci
zamieszkaøych.
8. W dziale G. w poz. 59 podaj imi i nazwisko osoby skøadaj cej deklaracj , w poz. 60 wpisz
dat wypeønienia deklaracji, w poz. 61 podaj nr telefonu pod który b dziemy si z Pa stwem
kontaktowa w przypadku potrzeby wyja nienia nie cisøo ci danych w deklaracji. W poz. 62
zøó swój czytelny podpis, w przypadku maø e skiej wspólno ci ustawowej dla danej
nieruchomo ci w poz. 63 czytelny podpis skøada równie wspóømaø onek.
Zaø cznik Nr 1 do Uchwaøy Nr XXX/318/2013
Rady Miejskiej w ukowie z dnia 8 marca 2013
POLA JASNE NALE Y WYPEèNI DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Przykøad prawidøowo wypeønionej deklaracji: zaøo enia Wøa ciciel budynku mieszkalnego jednorodzinnego jest
Jan Nowak, w budynku tym mieszkaj dwie rodziny stanowi c dwa oddzielne gospodarstwa domowe , jedno 3
osobowe a drugie 6 osobowe
1. PESEL - dotyczy osób fizycznych
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
DEKLARACJA O WYSOKO CI OPèATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
– nieruchomo ci, na których zamieszkuj mieszka cy1
Podstawa prawna:
Skøadaj cy:
Termin skøadania:
Miejsce skøadania:
Organ wøa ciwy
do zøo enia deklaracji:
Definicja gospodarstwa
domowego:
A.
Art. 6m ustawy z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w
gminach(tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z pó n. zm.).
Wøa ciciel nieruchomo ci, na której zamieszkuj mieszka cy w rozumieniu ustawy
o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (za wøa ciciela uwa a si : wøa ciciela
nieruchomo ci, wspóøwøa ciciela, u ytkownika wieczystego, jednostki organizacyjne i
osoby posiadaj ce nieruchomo ci w zarz dzie lub u ytkowaniu, a tak e inne podmioty
wøadaj ce nieruchomo ci ).
Pierwsz deklaracj nale y zøo y do 30 kwietnia 2013 r. lub w ci gu 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca lub 14 dni od dnia, w
którym nast piøy zmiany danych okre lonych w deklaracji.
Urz d Gminy ukowo, ul. Gda ska 52, 83-330 ukowo.
Burmistrz Gminy ukowo, ul. Gda ska 52, 83-330 ukowo.
Gospodarstwo domowe: jedna osoba lub zespóø osób razem zamieszkuj cych i wspólnie
si utrzymuj cych.
OBOWI ZEK ZèO ENIA DEKLARACJI
2. Cel zøo enia deklaracji: (zaznaczy wøa ciwy kwadrat)
X
zøo enie deklaracji (data zamieszkania _01-_12-___1999_)2
dzie - miesi c - rok
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ______-________-________)
dzie - miesi c - rok
B. PODMIOT ZOBOWI ZANY DO ZèO ENIA DEKLARACJI
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczy wøa ciwy kwadrat)
x Wøa ciciel nieruchomo ci
Wspóøwøa ciciel3
Jednostka organizacyjna posiadaj ca nieruchomo
Osoba posiadaj ca nieruchomo
U ytkownik wieczysty
w zarz dzie lub u ytkowaniu
w zarz dzie lub u ytkowaniu
Inny podmiot wøadaj cy nieruchomo ci ……………………………………………………………….
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. Osoba Fizyczna
4. Nazwisko
Nowak
4.
Pierwsze imi
Jan
5.
Drugie imi
Józef
Pola 7, 8, 9 wypeønia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zostaø nadany
7. Data urodzenia (dzie -miesi c-rok)
1
8. Imi ojca
9. Imi matki
W zabudowie wielorodzinnej deklaracj skøada zarz dca lub inny podmiot wøadaj cy nieruchomo ci .
C.2. Dane identyfikacyjne wspóømaø onka (nale y wypeøni , gdy nieruchomo stanowi maø e sk wspólno ustawow )
10. Nazwisko
11. Pierwsze imi
13. Numer PESEL
12. Drugie imi
Pola 14, 15, 16 nale y wypeøni w przypadku, gdy PESEL nie zostaø nadany
Adres zamieszkania wspóømaø onka – je li jest inny ni adres nieruchomo ci z C.4.
17. Kraj
18. Województwo
19. Powiat
20. Gmina
21. Ulica
22. Nr domu
24. Miejscowo
25. Kod Pocztowy
26. Poczta
23. Nr lokalu
C.3. Pozostaøe podmioty (osoba prawna, jednostka organizacyjna nie posiadaj ca osobowo ci prawnej, np. zarz dca
nieruchomo ci, wspólnota i spóødzielnia mieszkaniowa)
27. Nazwa peøna
28. NIP
29. REGON
C.4. DANE NIERUCHOMO CI – na której powstaj odpady komunalne4
30. Ulica: Kwiatowa
31. Nr domu: 10
32. Nr lokalu : 1
33. Miejscowo :
34. Kod Pocztowy:
83-330
35. Poczta
ukowo
ukowo
C.5. ADRES DO KORESPODENCJI – je li jest inny, ni adres nieruchomo ci z C.4.
36. Kraj
37. Województwo
38. Powiat
39. Gmina
40. Ulica
41. Nr domu
43. Miejscowo
44. Kod Pocztowy
45. Poczta
42. Nr lokalu
Jednocze nie o wiadczam, i odpady z nieruchomo ci b d zbierane w sposób:
xselektywny5 [odpady komunalne ulegaj ce biodegradacji (mokre), pozostaøe odpady zmieszane (suche – pozostaøo ci po
wyselekcjonowaniu papieru, tektury, tworzyw sztucznychi szkøa), papier, tektura, tworzywo sztuczne i szkøo]stawka
miesi cznej opøaty wynosi:
13,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego jedn osob ,
26,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 2 osoby,
39,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 3 osoby,
43,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 4 osoby lub wi cej osób.
nieselektywny (odpady komunalne nie poddane segregacji) - stawka miesi cznej opøaty wynosi:
20,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego jedn osob ,
40,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 2 osoby,
60,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 3 osoby,
70,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 4 osoby lub wi cej osób.
Odpady mokre b d gromadzone we wøasnym kompostowniku (zgodnie z Regulaminem utrzymania czysto ci i porz dku
w gminie ukowo)6.
Popióø b dzie zbierany w osobnym pojemniku.
D. OPèATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
METODA RYCZAèTOWA
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 1 osob
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
46.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 46 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 47)
48.
zø/gosp. dom.
47.
zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 2 osoby
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
49.
zø/gosp. dom.
50.
2
W przypadku, gdy zamieszkanie nast piøo przed 1 stycznia 2013 nale y poda minimumrok, w którym nast piøo zamieszkanie.
3
W przypadku gdy nieruchomo stanowi maø e sk wspólno
osobn deklaracj i wypeøni cz
F.
ustawow nale y wypeøni cz
C.2., a w pozostaøych przypadkach zøo y
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 49 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 50)
51.
zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 3 osoby
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
52.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 52 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 53)
54.
39,00
zø/gosp. dom.
1
53.
39,00 zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 4 osoby lub wi cej osób
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
55.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 55 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 56)
57.
R A Z E M DO ZAPèATY (suma kwot z poz. 48, 51, 54 i 57)
58.
82,00
43,00zø/gosp. dom.
56.1
43,00zø/miesi c
zø/miesi c
E. SPOSÓB I TERMIN PèATNO CI OPèATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Wysoko opøaty miesi cznej wynikaj cej z poz. 58 niniejszej deklaracji nale y uiszcza bez wezwania na
rachunek bankowy Urz du Gminy ukowo ………………………………………………………………
w nast puj cych terminach:
za lipiec i sierpie do dnia 15 sierpnia
za stycze i luty do dnia 15 lutego
za wrzesie i pa dziernik do dnia 15 pa dziernika
za marzec i kwiecie do dnia 15 kwietnia
za listopad i grudzie do dnia 15 grudnia
za maj i czerwiec do dnia 15 czerwca
F. DANE WSPÓèWèA CICIELI PROWADZ CYCH GOSPODARSTWO DOMOWE WSPÓLNIE Z OSOB SKèADAJ C
DEKLARACJ
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Imi i Nazwisko
PESEL
4
Dla ka dej nieruchomo ci, na której zamieszkuj mieszka cy nale y zøo y odr bn deklaracj .
Sposób zbierania odpadów b dzie podlegaø bie cej kontroli. W przypadku stwierdzenia dwukrotnego nast puj cego po sobie nie
wywi zania si z obowi zku selektywnego zbierania odpadów komunalnych zostanie naliczona opøata za zbieranie odpadów w sposób
nieselektywny.
6
Wøa ciciel nieruchomo ci, aby mógø prowadzi selektywn zbiórk odpadów ulegaj cych biodegradacji do wøasnego kompostownika, ma
obowi zek zarejestrowa go w Urz dzie Gminy ukowo i podpisa zobowi zanie, e b dzie realizowaø obowi zek w sposób zgodny z
zasadami oraz wykorzystywaø uzyskany materiaø na potrzeby wøasne lub przekazywaø do wykorzystania przedsi biorcy.
5
7
Nieselektywne:
20,00 zø od gospodarstwa domowego licz
40,00 zø od gospodarstwa domowego licz
60,00 zø od gospodarstwa domowego licz
70,00 zø od gospodarstwa domowego licz
Selektywne:
13,00 zø od gospodarstwa domowego licz
26,00 zø od gospodarstwa domowego licz
39,00 zø od gospodarstwa domowego licz
43,00 zø od gospodarstwa domowego licz
cego jedn osob ,
cego 2 osoby,
cego 3 osoby,
cego 4 osoby lub wi cej osób.
cego jedn osob ,
cego 2 osoby,
cego 3 osoby,
cego 4 osoby lub wi cej osób.
15.
POUCZENIE
W przypadku nie wpøacenia w okre lonych ustawowo terminach kwoty opøaty z poz. 54 lub wpøacenia jej w
niepeønej wysoko ci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuøu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz.
1954 z pó n. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach wøa ciciel nieruchomo ci jest zobowi zany
zøo y do wøa ciwego organu deklaracj o wysoko ci opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca. W przypadku zmiany danych b d cych podstaw ustalenia wysoko ci
nale nej opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wøa ciciel nieruchomo ci jest obowi zany zøo y now deklaracj w terminie
14 dni od dnia nast pienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezøo enia deklaracji o wysoko ci opøaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych w tpliwo ci co do danych zawartych w deklaracji wøa ciwy organ okre la, w
drodze decyzji, wysoko opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, bior c pod uwag uzasadnione szacunki.
Lokalizacja pojemników na odpady komunalne8:
zlokalizowane b d na posesji wymienionej w dziale C.4 nr dziaøki 385/2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G. O WIADCZENIE I PODPIS SKèADAJ CYCH DEKLARACJ
O wiadczam, i zobowi zuj si zgøasza ka dorazow zmian lokalizacji usytuowania w/w pojemników.
O wiadczam, e zapoznaøem si z Regulaminem utrzymania porz dku i czysto ci na terenie Gminy ukowo, oraz z
Ustaw o utrzymaniu porz dku i czysto ci w gminach, jestem wiadomy, e moim obowi zkiem jest wyposa enie
nieruchomo ci w pojemniki na zbieranie odpadów komunalnych (regulamin dost pny jest na stronie bip.zukowo.pl,
Uchwaøa Rady Miejskiej Nr XXVII/279/2012 z dnia 7 grudnia 2012).
Zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z
pó n. zm.) wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opøaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
59. Imi i nazwisko osoby skøadaj cej deklaracj
Jan Nowak
62. Czytelny podpis osoby skøadaj cej deklaracj (z podaniem imienia i
nazwiska)
60. Data wypeønienia deklaracji (dzie –miesi c-rok)
( czytelny podpis)
05.04.2013
61. Telefon kontaktowy
058 685-00-01
63. Czytelny podpis wspóømaø onka (z podaniem imienia i nazwiska)
H. ADNOTACJE ORGANU
64. Data (dzie -miesi c-rok)
8
65. Podpis osoby przyjmuj cej deklaracj /sporz dzaj cej adnotacj
Nale y poda dokøadn lokalizacj m.in. nr dziaøki, nr posesji, w rejonie której pojemniki s zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty
pozwalaj ce zlokalizowa miejsce ustawienia pojemników, w przypadku lokalizacji pojemników na innej nieruchomo ci ni okre lona w
dziale C.4.
Zaø cznik Nr 1 do Uchwaøy Nr XXX/318/2013
Rady Miejskiej w ukowie z dnia 8 marca 2013
POLA JASNE NALE Y WYPEèNI DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Przykøad prawidøowo wypeønionej deklaracji: zaøo enia- trzech wspóøwøa ciciel budynku mieszkalnego
jednorodzinnego, w budynku tym mieszkaj dwie rodziny stanowi c dwa oddzielne gospodarstwa domowe ,
jedno 1 osobowe a drugie3 osobowe, w tym jeden z wspóøwøa cicieli jest wspóømaø onka o maj tkowej
wspólno ci ustawowej a trzecim wspóøwøa cicielem jest brat ony i mieszka w tej nieruchomo ci wspólnie z
prowadz cym gospodarstwo domowe z osob skøadaj c deklaracj .
2. PESEL - dotyczy osób fizycznych
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
DEKLARACJA O WYSOKO CI OPèATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
– nieruchomo ci, na których zamieszkuj mieszka cy1
Podstawa prawna:
Skøadaj cy:
Termin skøadania:
Miejsce skøadania:
Organ wøa ciwy
do zøo enia deklaracji:
Definicja gospodarstwa
domowego:
B.
Art. 6m ustawy z dnia 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w
gminach(tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z pó n. zm.).
Wøa ciciel nieruchomo ci, na której zamieszkuj mieszka cy w rozumieniu ustawy
o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach (za wøa ciciela uwa a si : wøa ciciela
nieruchomo ci, wspóøwøa ciciela, u ytkownika wieczystego, jednostki organizacyjne i
osoby posiadaj ce nieruchomo ci w zarz dzie lub u ytkowaniu, a tak e inne podmioty
wøadaj ce nieruchomo ci ).
Pierwsz deklaracj nale y zøo y do 30 kwietnia 2013 r. lub w ci gu 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca lub 14 dni od dnia, w
którym nast piøy zmiany danych okre lonych w deklaracji.
Urz d Gminy ukowo, ul. Gda ska 52, 83-330 ukowo.
Burmistrz Gminy ukowo, ul. Gda ska 52, 83-330 ukowo.
Gospodarstwo domowe: jedna osoba lub zespóø osób razem zamieszkuj cych i wspólnie
si utrzymuj cych.
OBOWI ZEK ZèO ENIA DEKLARACJI
2. Cel zøo enia deklaracji: (zaznaczy wøa ciwy kwadrat)
x
zøo enie deklaracji (data zamieszkania ______-________-_1990__)2
dzie - miesi c - rok
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ______-________-________)
dzie - miesi c - rok
B. PODMIOT ZOBOWI ZANY DO ZèO ENIA DEKLARACJI
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczy wøa ciwy kwadrat)
Wøa ciciel nieruchomo ci
x Wspóøwøa ciciel3
Jednostka organizacyjna posiadaj ca nieruchomo
Osoba posiadaj ca nieruchomo
U ytkownik wieczysty
w zarz dzie lub u ytkowaniu
w zarz dzie lub u ytkowaniu
Inny podmiot wøadaj cy nieruchomo ci ……………………………………………………………….
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. Osoba Fizyczna
4. Nazwisko
Nowak
6.
Pierwsze imi
Jan
7.
Drugie imi
Józef
Pola 7, 8, 9 wypeønia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zostaø nadany
7. Data urodzenia (dzie -miesi c-rok)
8. Imi ojca
9. Imi matki
C.2. Dane identyfikacyjne wspóømaø onka (nale y wypeøni , gdy nieruchomo stanowi maø e sk wspólno ustawow )
10. Nazwisko
Nowak
13. Numer PESEL
0 0 0 0 0 0 1 1 1 3
11. Pierwsze imi
Janina
12. Drugie imi
Józefa
Pola 14, 15, 16 nale y wypeøni w przypadku, gdy PESEL nie zostaø nadany
14. Data urodzenia
15. Imi ojca
16. Imi matki
(dzie -miesi c-rok)
Adres zamieszkania wspóømaø onka – je li jest inny ni adres nieruchomo ci z C.4.
17. Kraj
18. Województwo
19. Powiat
20. Gmina
21. Ulica
22. Nr domu
24. Miejscowo
25. Kod Pocztowy
26. Poczta
23. Nr lokalu
C.3. Pozostaøe podmioty (osoba prawna, jednostka organizacyjna nie posiadaj ca osobowo ci prawnej, np. zarz dca
nieruchomo ci, wspólnota i spóødzielnia mieszkaniowa)
27. Nazwa peøna
28. NIP
29. REGON
C.4. DANE NIERUCHOMO CI – na której powstaj odpady komunalne4
30. Ulica : Kwiatowa
31. Nr domu: 10
32. Nr lokalu: 1
33. Miejscowo
34. Kod Pocztowy: 83-330
35. Poczta : ukowo
: ukowo
C.5. ADRES DO KORESPODENCJI – je li jest inny, ni adres nieruchomo ci z C.4.
36. Kraj
37. Województwo
38. Powiat
39. Gmina
40. Ulica
41. Nr domu
43. Miejscowo
44. Kod Pocztowy
45. Poczta
42. Nr lokalu
Jednocze nie o wiadczam, i odpady z nieruchomo ci b d zbierane w sposób:
xselektywny5 [odpady komunalne ulegaj ce biodegradacji (mokre), pozostaøe odpady zmieszane (suche – pozostaøo ci po
wyselekcjonowaniu papieru, tektury, tworzyw sztucznychi szkøa), papier, tektura, tworzywo sztuczne i szkøo]stawka
miesi cznej opøaty wynosi:
13,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego jedn osob ,
26,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 2 osoby,
39,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 3 osoby,
43,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 4 osoby lub wi cej osób.
nieselektywny (odpady komunalne nie poddane segregacji) - stawka miesi cznej opøaty wynosi:
20,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego jedn osob ,
40,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 2 osoby,
60,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 3 osoby,
70,00 zø od gospodarstwa domowego licz cego 4 osoby lub wi cej osób.
Odpady mokre b d gromadzone we wøasnym kompostowniku (zgodnie z Regulaminem utrzymania czysto ci i porz dku
w gminie ukowo)6.
Popióø b dzie zbierany w osobnym pojemniku.
D. OPèATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
METODA RYCZAèTOWA
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 1 osob
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
46.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 46 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 47)
48.
13,00zø/gosp. dom.
47.1
13,00
zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 2 osoby
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
49.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 49 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 50)
51.
zø/gosp. dom.
50.
zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 3 osoby
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
52.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 52 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 53)
54.
39,00zø/gosp. dom.
53.1
39,00zø/miesi c
Wypeøniaj gospodarstwa licz ce 4 osoby lub wi cej osób
Stawka opøaty okre lona w Uchwale Rady Miejskiej w ukowie w sprawie wyboru
metody ustalania opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia
7
wysoko ci stawki tej opøaty
55.
zø/gosp. dom.
Liczba gospodarstw domowych w nieruchomo ci wskazanej w cz ci C.4.
56.
Miesi czna kwota opøaty (kwot z poz. 55 nale y pomno y przez liczb gospodarstw
wskazan w poz. 56)
57.
R A Z E M DO ZAPèATY (suma kwot z poz. 48, 51, 54 i 57)
58.
52,00
zø/miesi c
zø/miesi c
E. SPOSÓB I TERMIN PèATNO CI OPèATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Wysoko opøaty miesi cznej wynikaj cej z poz. 58 niniejszej deklaracji nale y uiszcza bez wezwania na
rachunek bankowy Urz du Gminy ukowo ………………………………………………………………
w nast puj cych terminach:
za lipiec i sierpie do dnia 15 sierpnia
za stycze i luty do dnia 15 lutego
za wrzesie i pa dziernik do dnia 15 pa dziernika
za marzec i kwiecie do dnia 15 kwietnia
za listopad i grudzie do dnia 15 grudnia
za maj i czerwiec do dnia 15 czerwca
F. DANE WSPÓèWèA CICIELI PROWADZ CYCH GOSPODARSTWO DOMOWE WSPÓLNIE Z OSOB SKèADAJ C
DEKLARACJ
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Imi i Nazwisko
PESEL
Kowalski Jan
00000000111
POUCZENIE
W przypadku nie wpøacenia w okre lonych ustawowo terminach kwoty opøaty z poz. 54 lub wpøacenia jej w
niepeønej wysoko ci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuøu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz.
1954 z pó n. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 wrze nia 1996 r. o utrzymaniu czysto ci i porz dku w gminach wøa ciciel nieruchomo ci jest zobowi zany
zøo y do wøa ciwego organu deklaracj o wysoko ci opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomo ci pierwszego mieszka ca. W przypadku zmiany danych b d cych podstaw ustalenia wysoko ci
nale nej opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wøa ciciel nieruchomo ci jest obowi zany zøo y now deklaracj w terminie
14 dni od dnia nast pienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezøo enia deklaracji o wysoko ci opøaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych w tpliwo ci co do danych zawartych w deklaracji wøa ciwy organ okre la, w
drodze decyzji, wysoko opøaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, bior c pod uwag uzasadnione szacunki.
Lokalizacja pojemników na odpady komunalne8:
……………Na terenie dziaøki o nr ew. gr.. 001 na posesji wymienionej w cz ci C4…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G. O WIADCZENIE I PODPIS SKèADAJ CYCH DEKLARACJ
O wiadczam, i zobowi zuj si zgøasza ka dorazow zmian lokalizacji usytuowania w/w pojemników.
O wiadczam, e zapoznaøem si z Regulaminem utrzymania porz dku i czysto ci na terenie Gminy ukowo, oraz z
Ustaw o utrzymaniu porz dku i czysto ci w gminach, jestem wiadomy, e moim obowi zkiem jest wyposa enie
nieruchomo ci w pojemniki na zbieranie odpadów komunalnych (regulamin dost pny jest na stronie bip.zukowo.pl,
Uchwaøa Rady Miejskiej Nr XXVII/279/2012 z dnia 7 grudnia 2012).
Zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z
pó n. zm.) wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opøaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
59. Imi i nazwisko osoby skøadaj cej deklaracj
Jan Nowak
62. Czytelny podpis osoby skøadaj cej deklaracj (z podaniem imienia i
nazwiska)
60. Data wypeønienia deklaracji (dzie –miesi c-rok)
05.04.2013 r.
( czytelny podpis)
61. Telefon kontaktowy
(58) 685-00-00
63. Czytelny podpis wspóømaø onka (z podaniem imienia i nazwiska)
(czytelny podpis maø onki)
H. ADNOTACJE ORGANU
64. Data (dzie -miesi c-rok)
65. Podpis osoby przyjmuj cej deklaracj /sporz dzaj cej adnotacj