Oświadczenie o dochodach

..........................................................
Skoczów, dnia ..................................
(imię i nazwisko)
..........................................................
(adres)
Oświadczenie o dochodach
do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego
Jestem zatrudniony (a) w ..........................…………………...................………………………………………….................
na stanowisku …....................................................................................................................od …...........................................
do …......................................... w wymiarze czasu pracy ...................................................
Mój dochód z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wynosił:
Miesiące /fizycznie wypłacone wynagrodzenie/ w:
1. Przychód brutto:
w tym: wynagrodzenie chorobowe lub zasiłek
chorobowy:
.................................. ................................ .............................
.................................. ................................ .............................
2. Składki ZUS (emerytalno-rentowo-chorobowe):
3. Koszty uzyskania przychodu:
4. Dochód (pkt 1 – pkt 2 – pkt 3 = pkt 4):
5. Świadczenia (np. diety, premie, trzynastki,
czternastki, „grusza”, inne):
6. RA Z EM (pkt 4 + pkt 5 = pkt 6):
Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający
oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” . Klauzula ta zastępuje pouczenie
organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Miejsce na klauzulę dotycząca odpowiedzialności karnej:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.........................................................
podpis osoby odbierającej
oświadczenie
................................................................
podpis osoby składającej
oświadczenie