Pobierz protokół

1
ZAŁĄCZNIK NR 3
do Regulaminu najmu pojazdu z dnia … … … … … … … r.
Protokół zwrotu pojazdu kempingowego
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
zwanym dalej: Przekazującym
przekazuje
a
Jackiem Ciepluchem prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą P.P.H.U. Med.Service Jacek Cieluch, z siedzibą przy ulicy Drzymały 4/1, 49-100 Niemodlin, NIP:
7540333996, REGON: 530962846
zwanym dalej: Przyjmującym
przyjmuje pojazd kempingowy marki Elnagh ZEH4 model Baron 73 o numerze
rejestracyjnym OPO GL82
Pojazd kempingowy przekazywany jest z następującym wyposażeniem:
1. Samochód „z zewnątrz”
czysty □
brudny □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
2. Wnętrze samochodu
czyste □
brudne □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
3. Toaleta
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
4. Lodówka z zamrażalnikiem
czysta
□
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
5. Kabina prysznicowa
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
6. Firanki i zasłonki
czyste □
brudne □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
2
7. Moskitiery
czyste □
Uwagi:
sprawne □
8. Rolety
czyste □
Uwagi:
sprawne□
brudne □
uszkodzone □
brudne □
uszkodzone
□
9. Bojler ciepłej wody
sprawny □
uszkodzony □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
10. Klimatyzacja stacjonarna (230V)
sprawna □
uszkodzona □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
11. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
12. Płyny eksploatacyjne
- olej silnikowy – stan prawidłowy
- płyn chłodniczy – stan prawidłowy
- płyn spryskiwacza – stan pełny
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
13. Markiza zewnętrzna
sprawna □ uszkodzona □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
14. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
15. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
16. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
17. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
18. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
19. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
20. … … … … … … …
czysta □
brudna □
Uwagi: … … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …… … … … … … …
Przekazano ….. komplet(y) kluczy (....... sztuk)
Dowód rejestracyjny, dowód ubezpieczenia ,zieloną kartę.
3
Inne uwagi do przekazywane go samochodu campingowego.
W garażu samochodu znajdują się :
- korba do rozkładania markizy zewnętrznej
- korba do rozkładania nóżek stabilizacyjnych
- najazdy do poziomowania samochodu
- boczna ściana do markizy
- przednia ściana do markizy
- podłoga pod markizę
- zestaw naprawczy do opon
- gaśnica
- trójkąt ostrzegawczy
- apteczka
- drabinka do łóżka
- osłona p/słoneczna na przednią szybę samochodu
- przedłużacz (3,2,5) do podłączenia się do sieci 230V
W kabinie samochodu znajdują się
- kamizelki odblaskowe 4 szt.
- pod siedzeniem pasażera znajduje się klucz do kół .lewarek oraz śruba do holowania
Pojazd kempingowy przyjęto bez uwag i zastrzeżeń w bardzo dobrym stanie użytkowym.
Niemodlin, dnia …………………….. r.
Przekazujący
Przyjmujący