wersję papierową formularza

Zuidlaardermeer 16
2993 PV Barendrecht
T: 0180-75 31 87
[email protected]
Nazwisko (Achternaam):
M / K(V)
Imię (Voornaam):
Data urodzenia (Geboortedatum):
Ulica, nr domu (Adres):
Kod pocztowy i miejscowość (Postcode & plaats):
Telefon domowy (telefoon prive):
Telefon do pracy (werk):
Telefon komórkowy (telefoon mobiel):
E-mail:
Towarzystwo ubezpieczeniowe (Verzekeringmaatschapij):
Nr polisy (Polisnummer):
Sofi/BSN:
Zawód (Beroep):
Pytania o stan zdrowia (odpowiedzi proszę zakreślić kółkiem):
Wysokie ciśnienie (Hoge bloeddruk):
Niskie ciśnienie (Lage bloeddruk):
Choroby serca (Hartklep afwijking):
Sztuczne zastawki (Kunst hartklep):
Rozrusznik serca (Pacemaker):
Zawał serca (Hartinfarct):
Operacje na sercu (Hartoperatie):
Padaczka (Epilepsie):
Choroby układu oddechowego (Longaandoeingen):
Choroby nerek (Nierziekte):
Cukrzyca (Diabetes):
Choroba reumatyczna (Reuma chronisch / acuut):
Protezy stawów (Heup / knie prothese):
Wirus HIV:
Żółtaczka A/B/C (Hepatitis):
Przedłużające się krwawienia (Nabloedingen):
Omdlenia (Flauwvallen):
Używanie narkotyków (Drugsgebruik):
Ciąża (Bent u op dit moment zwanger):
Data porodu (uitgerekend op):
Czy wystąpiły problemy przy wcześniejszych wizytach u stomatologa
tak (ja) nie (nee)
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak
nie
nie
Alergie na (Allergie voor):
Znieczulenie (Verdoving):
Antybiotyki (Antibiotica):
Leki przeciwbólowe (Pijnstillers):
Metale (Metalen):
Inne, jakie (Anders, namelijk):
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
(Zijn er problemen opgetreden na een behandeling):
Zażywane leki (Gebruikt u medicijnen):
Jakie (Zo ja welke)?
Przy każdej zmianie stanu zdrowia zobowiązuję się do poinformowania o tym przy najbliższej wizycie.
(Tussentijdse veranderingen dient u bij een volgend bezoek aan ons door tegeven)
Podpis (Handtekening)
Data (Datum)