Rola tlenku azotu w ostrym zapaleniu trzustki The role of nitric oxide
Transkrypt
Rola tlenku azotu w ostrym zapaleniu trzustki The role of nitric oxide
PRACE POGL¥DOWE Józefa PANEK Jakub ZASADA Rola tlenku azotu w ostrym zapaleniu trzustki The role of nitric oxide (NO) in acute pancreatitis II Katedra Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków Kierownik Katedry: Prof. dr hab. Danuta Karcz Dodatkowe s³owa kluczowe: proliferacyjna retinopatia cukrzycowa ródkomórkowa cz¹steczka adhezyjna-1 cz¹steczka adhezji komórkowej naczyñ-1 IL-6 TNF-a angiogeneza leukocyty Additional key words: proliferative diabetic retinopathy intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) IL-6 TNF-a angiogenesis leucocyte Adres do korespondencji: Dr hab. med. Józefa Panek II Katedra Chirurgii CM UJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 Opinie odnonie roli tlenku azotu w ostrym zapaleniu trzustki s¹ ró¿norodne. Wg jednych autorów zwiêkszony poziom tlenku azotu wywiera pozytywny wp³yw na przebieg ostrego zapalenia trzustki, inni odwrotnie wskazuj¹ na jego negatywne oddzia³ywanie w tym schorzeniu. Spe³nia on wiele ró¿norodnych funkcji w organimie. Reguluje cinienie krwi, rozszerza miêniówkê g³adk¹, bierze udzia³ w procesach neurotransmisji a tak¿e w specyficznej i niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej ustroju. Reguluj¹c mikrokr¹¿ennie trzustkowe, wp³ywa na przebieg ostrego zapalenia trzustki zarówno w jego lekkiej, jak i ciê¿kiej postaci kliniczne. Produkowany jest tak¿e w pêcherzykach p³ucnych i jest przynajmniej w czêci odpowiedzialny za p³ucne powik³ania w przebiegu tej choroby. The hypothesis of the role of nitric oxide (NO) in acute pancreatitis (AP) is variable. According to some authors, increased level of nitric oxide has a positive influence on the course of AP. On the other hands, others show negative role of NO in this disease. NO plays many different roles in the organism. It regulates blood pressure, relaxes smooth muscle, plays a role in neurotransmition (for instance in specific and nonspecyfic immunological responses). NO regulates microcirculation within the pancreas and has an impact on the clinical courses of the mild as well as severe forms of the disease. It is also produced in the lungs alveoli and it is partly responsible for pulmonary complications of AP. Opinie odnonie roli tlenku azotu (NO) w ostrym zapaleniu trzustki (OZT) s¹ ró¿norodne. Wg jednych autorów zwiêkszony poziom NO wywiera pozytywny wp³yw na przebieg OZT, inni odwrotnie wskazuj¹ na jego negatywne oddzia³ywanie w tym schorzeniu. NO mo¿e wykazywaæ dzia³anie toksyczne zarówno dla komórek go produkuj¹cych, jak i tkanek s¹siaduj¹cych. Odpowied na cytotoksyczne dzia³anie NO jest ró¿na ze strony ró¿nych organów. Pewn¹ opornoæ na cytotoksyczne dzia³anie NO wykazuj¹ hepatocyty [8,19]. Tlenek azotu jest gazem. Droga miêdzy generowaniem tlenku azotu z L-arginy a jego oddzia³ywaniem na komórki docelowe jest zupe³n¹ enigm¹ [19]. Jest produkowany z L-argininy pod wp³ywem syntazy tlenku azotu. Wymienia siê przynajmniej trzy jej izoformy: nNOS (neuronalna syntaza tlenku azotu) i eNOS (endotelialna syntaza tlenku azotu) obydwie izoformy (konstytutywne) uzale¿nione od stê¿enia wapnia i kalmomoduliny [10,35]. Te formy syntazy tlenku azotu dzia³aj¹ na terenie mózgu (m.in. proces zapamiêtywania) i mikrokr¹¿enia (endothelium). Trzecia jej izoforma, induktywna (iNOS) syntaza tlenku azotu, niezale¿na od stê¿enia wapnia, generowana jest w neutrofilach, makrofagach i innych komórkach eksponowanych na dzia³anie cytokin prozapalnych (TNF-a, IL-1b, interferonu-g) lub polisacharydów (endotoksyn), miêdzy innymi komórki przewodu pokarmowego i trzustki. Udowodniono, ¿e NO jest bardzo aktywnym rodnikiem tlenowym z czasem pó³trwania wynosz¹cym 5 sekund [8]. Moleku³a tlenku azotu jest zatem bardzo niestabilna. Na- tomiast produkty jej przemian w postaci azotanów i azotynów s¹ bardziej stabilne. Co wiêcej ich ca³kowity pomiar w dobowym moczu dobrze odzwierciedla proces syntezy tlenku azotu [35]. Tlenek azotu spe³nia wielorakie funkcje w ustroju. Jest czêci¹ odpowiedzi immunologicznej tak niespecyficznej, jak i specyficznej. W specyficznej odpowiedzi immunologicznej rola NO jest niejasna, niemniej jednak nie mo¿na wykluczyæ, ¿e bierze on udzia³ w prezentacji antygenu kompetentnym komórkom. Moduluje czynnoæ krwinek bia³ych, a ródkomórkowy poziom NO odpowiada za zjawisko chemotaksji, fagocytozy i degranulacji [35]. Aktywacja neutrofili, jak równie¿ makrofagów zwi¹zana jest ze zwiêkszon¹ aktywnoci¹ iNOS (induktywnej syntazy tlenku azotu) [19]. NO reguluje cinienie krwi. NO jest bowiem uwalniany przez endothelium, ale wp³ywa tak¿e na wydalanie sodu przez nerki [19]. Ponadto NO hamuje agregacjê p³ytek krwi, rozlunia miêniówkê g³adk¹ i bierze udzia³ w neurotransmisji [1]. Hamuje j¹drowy czynnik transskrypcyjny kappa B i tym samym hamuje dzia³anie cytokin prozapalnych i moleku³ adhezyjnych [2,34] G³ównym generatorem NO s¹ komórki ródb³onka (endothelium), makrofagi i p³ytki krwi. Komórki ródb³onka produkuj¹ NO na drodze aktywacji konstytutywnej syntazy tlenku azotu (cNOS). W procesach zapalnych w wyniku aktywacji cytokinami lub lipopolisacharydami nastêpuje aktywacja induktywnej jego izoformy (iNOS). 495 Mikrokr¹¿enie a tlenek azotu ródb³onek naczyñ to 800 m2 powierzchni, a zdaniem innych stanowi on 1% masy cia³a i jego powierzchnia wynosi oko³o 5000 m2 [9,18]. Sródb³onek naczyñ produkuje tlenek azotu (NO) na drodze aktywacji tzw. e-syntazy NO (endothielial), która nale¿y do form cNOS (konstytutywnej formy syntazy tlenku azotu). Aktywnoæ tej izoformy syntazy tlenku azotu uzale¿niona jest rodkomórkowego poziomu jonów wapniowych. Izoforma eNOS produkuje NO w systemie naczyniowym i jest decyduj¹cym czynnikiem jego rozszerzenia [10]. Mo¿e byæ zatem odpowiedzialna za niskie cinienie têtnicze, które jest charakterystyczne dla stanów septycznych. Cechuje je wówczas niski opór naczyniowy i dobra odpowied na leki obkurczaj¹ce naczynia. Dowodem na to, i¿ nadmierna produkcja NO mediuje stany przebiegaj¹ce z obni¿onym cinieniem têtniczym krwi wynika z zastosowania inhibitorów syntazy NO, jak N-monomethyl-L-arginine (L-NMMA) która to powoduje wzrost cinienia têtniczego u upionych zwierz¹t eksponowanych na dzia³anie lipopolisacharydów (LPS) lub TNF a tak¿e odpowied na katecholaminy wyizolowanych w eksperymencie naczyñ eksponowanych na dzia³anie endotoksyn [10]. Tlenek azotu pierwotnie nazwany by³ Endothelium Derived Relaxing Factor (ródb³onkowy czynnik rozszerzaj¹cy naczynia) EDRF. NO bêd¹cy efektem dzia³ania konstytutywnej izoformy eNOS odpowiada za spoczynkowy tonus naczyniowy u ludzi [38]. NO oprócz roluniaj¹cego wp³ywu na miêniówkê i hamowania agregacji p³ytek krwi moduluje zdolnoæ erytrocytów do ich odkszta³cania [15,20,25,27]. W trzustce NO odgrywa istotn¹ rolê w utrzymaniu prawid³owego przep³ywu krwi [16]. W eksperymentalnym modelu OZT dodanie LARG, bêd¹cej ród³em NO, powodowa³o zmniejszenie obrzêku i obni¿enie aktywnoci amylazy. Te dane w poredni sposób wskazuj¹, ¿e NO wp³ywa na poprawê ukrwienia trzustki poprzez mikrokr¹¿enie i tym samym pe³ni protekcyjn¹ rolê przed progresj¹ zmian zapalnych w obrêbie trzustki. Zastosowanie inhibitorów eNOS w postaci L-NAME w dowiadczalnym OZT powodowa³o istotny wzrost aktywnoci enzymów trzustkowych i nasilenie zmian histologicznych typowych dla zmian martwiczych [22]. Interakcja tlenku azotu i neutrofili Udowodniono korelacjê pomiêdzy kr¹¿¹cymi neutrofilami, a poziomem NO u chorych na wstrz¹s septyczny. Szereg danych eksperymentalnych przemawia za tym, ¿e w³anie neutrofile w tych stanach klinicznych s¹ ród³em NO. Udowodniono przy pomocy RT-PCR (odwrotna transkryptaza ³añcuchowa reakcja polimerazy) ekspresjê mRNA dla iNOS w kr¹¿¹cych neutrofilach. Taka sytuacja ma miejsce wtedy, gdy stymulacja neutrofili nastêpuje pod wp³ywem lipopolisachyrydów lub TNF-a a tak¿e IL-1b. Wiadomo, ¿e iNOS pobudzana jest przez prozapalne cytokiny i lipopolisacharydy [ 8,12,17]. W sepsie wraz z poziomem cytokin wzrasta poziom lipopolisacharydów [29]. Cytokiny szczególnie te o prozapalnym cha496 rakterze s¹ odpowiedzialne za rozwój zespo³u uogólnionej reakcji zapalnej- SIRS (Severe Inflammatory Response Syndrome). Wród nich nale¿y wymieniæ TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8. Istnieje równie¿ hipoteza Reidenknechta, ¿e to nadmierna stymulacja uk³adu bia³okrwinkowego odpowiedzilna jest za generacjê tych cytokin [28]. Stwierdzono, ¿e wraz ze wzrostem liczby krwinek bia³ych wzrasta w nich ekspresja iNOS. Przyjmuje siê, ¿e NO ma z kolei regulacyjny wp³yw na liczbê krwinek bia³ych w krwi obwodowej. NO bêd¹c tak¿e ródkomórkowym przekanikiem bierze istotny udzia³ w procesach fagocytozy, a tak¿e w chemotaksji i degranulacji. Neutrofile na terenie mikrokr¹¿enia ulegaj¹ adherencji do ciany endothelium uwalniaj¹c przy tym toksyczne substancje, wród których nale¿y wymieniæ chocia¿by elastazê, czy wolne rodniki tlenowe (WRT) u chorych z infekcj¹, po du¿ych urazach czy te¿ we wstrz¹sie. Uwolniony przez neutrofile NO nasila uszkodzenie tkanek i przyczynia siê do rozwoju MOF [35]. Zród³em lipopolisachyrydów u chorych septycznych jest z regu³y przewód pokarmowy. Stwierdzono korelacjê pomiêdzy poziomem lipopolisacharydów, a przepuszczalnoci¹ bariery luzówkowej jelita [12,26,33]. Systemowa obecnoæ endotoksyn jest porednim dowodem na istnienie tzw. translokacji bakteryjnej [26]. W endotoksemii obserwowano produkcjê przeciwcia³ klasy IgG i IgM. Wg Rahmana i wsp. w praktyce klinicznej lepszym jest oznaczenie wskanika IgG do IgM skierowanych przeciwko rdzeniowi lipopolisacharydu endotoksyn tzw. EndoCAb (Endotoxin-Core Antibody) [24,26]. Zmiany przepuszczalnoci ciany jelita cile koresponduj¹ z wartoci¹ tego wskanika. Obserwowany wzrost NO w ciê¿kich postaciach OZT mo¿e byæ wynikiem mediowania procesu zapalnego przez neutrofile i monocyty, aktywowane miejscowo lub systemowo [26]. Zastosowanie inhibitorów e-syntazy NO prowadzi do zwiêkszonej miertelnoci w eksperymentalnym OZT [1]. Efektem tego jest bowiem zwê¿enie naczyñ, nadcinienie i redukcja wyrzutu sercowego [1]. Wiadomo, ¿e zwê¿enie naczyñ pogarsza wyniki eksperymentalnego OZT [1]. Wykazano tak¿e, ¿e inhibitory syntazy NO powoduj¹ obni¿enie produkcji endogennej prostaglandyny, która zwiêksza przep³yw trzustkowy w eksperymentalnym OZT i ma tak¿e cytoprotekcyjne dzia³anie poprzez stabilizacjê lizosomów i membran mitochondrialnych [5,11,13]. L-arginina (donor NO) zastosowana w eksperymentalnym OZT obok wa¿nych i istotnych zmian naczyniowych wp³ywa tak¿e na zmniejszenie adherencji leukocytów i ich emigracjê do mi¹¿szu zapalnie zmienionej trzustki [22,30,31,32,34, 37]. Tak wiêc tzw. donory NO odgrywaj¹ protekcyjn¹ rolê w stanach zapalnych w samej trzustce. Tlenek azotu w OZT o ró¿nym stopniu ciê¿koci choroby W trzustce NO jest syntetyzowany przez kontytutywne izoformy syntazy NO z L-argininy. Zdaniem Wernera NO ma pozytywny wp³yw zarówno w lekkich, jak i ciê¿kich Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 postaciach OZT. Zmniejsza on bowiem obrzêk trzustki poprzez wp³yw na ³o¿ysko naczyniowe [37]. Donory NO redukuj¹ akumulacjê neutrofili w trzustce w przebiegu OZT i poprawiaj¹ przep³yw trzustkowy, a tak¿e poprawiaj¹ wysycenie hemoglobiny tlenem. Niedotlenienie i nagromadzenie leukocytów s¹ bowiem g³ównymi przyczynami zwiêkszonej produkcji wolnych rodników tlenowych (WRT). Ponadto NO dzia³a tak¿e jako wymiatacz rodników tlenowych redukuj¹c przede wszystkim anion nadtlenkowy produkowany przez aktywne neutrofile. NO ma bowiem wiêksze powinowactwo do anionu nadtlenkowego ani¿eli dysmutaza nadtlenkowa. Najwa¿niejszym wydaje siê jednak to, i¿ NO utrzymuje integracjê naczyniow¹ i ten mechanizm wydaje siê byæ niezale¿ny od nacieku neutrofili, które zwiêkszaj¹ przepuszczalnoæ naczyñ we wczesnym okresie choroby. Integralnoæ naczyñ zagro¿ona jest bowiem przez ró¿ne toksyczne substancje uwalniane z adherentnych do ciany naczyñ neutrofili. Powoduje to tak¿e zmniejszenie infiltracji aktywnymi leukocytami zapalnie zmienionej trzustki. Werner udokumentowa³, ¿e pierwotny wp³yw NO w OZT polega na modulacji reakcji leukocytów z endothelium. Wykazano, ¿e NO mo¿e tak zwiêkszaæ, jak i obni¿aæ generacjê WRT przez leukocyty w zale¿noci od jego stê¿enia [37]. W licznych pracach dowiadczalnych udokumentowano, ¿e cNOS pomaga utrzymaæ barierê luzówkow¹ przewodu pokarmowego w warunkach fizjologicznych, jak i patologicznych. NO bowiem zabezpiecza przep³yw luzówkowy, hamuje adherencjê leukocytów i agregacjê p³ytek, a tak¿e dzia³a jako wymiatacz rodników tlenowych. W warunkach dowiadczalnych zastosowanie L-ARG, bêd¹cej donorem NO, powodowa³o zmniejszenie obrzêku trzustki i zmniejszenie sekrecji amylazy. Natomiast niekontrolowane uwalnianie du¿ej iloci NO w wyniku stymulacji iNOS prowadzi do uszkodzenia tkanek. Przyjmuje siê, ¿e w OZT dochodzi do aktywacji iNOS tak, jak w sepsie, oparzeniu czy innych procesach zapalnych [33]. NO ma dzia³anie prozapalne i antyzapalne. Prozapalna funkcja NO wynika z jego dzia³ania jako rodnika tlenowego i obejmuje nitrosylacjê grup siarkowo-¿elazowych i miejsc tyrozynowych, inaktywacjê hemu i perooksydacjê lipidów [2,21]. Przeciwzapalne jego dzia³anie to redukcja agregatów p³ytkowych, zmniejszenie aktywnoci komórek zapalnych, relaksacja miêniówki g³adkiej a tak¿e inhibicja j¹drowego czynnika transkrypcyjnego, efektem czego jest obni¿enie poziomu prozapalnych cytokin i moleku³ adhezyjnych. Tak wiêc hamowanie aktywnoci iNOS mo¿e mieæ bardzo korzystny wp³yw w OZT. Wyniki badañ eksperymentalnych w tym wzglêdzie nie s¹ jednoznaczne. Nale¿y podkreliæ, ¿e NO produkowany w wyniku aktywnoci cNOS ma dobroczynny wp³yw, albowiem utrzymuje on prawid³owe mikrokr¹¿enie. Natomiast u¿ycie nieselektywnych inhibitorów NOS mo¿e powodowaæ niedokrwienie i pogorszyæ wyniki leczenia OZT. Allan wykaza³ w modelu dowiadczalnym OZT u szczurów, ¿e selektywne inhibitory iNOS zmniejszaj¹ zakres martwicy t³uszczowej oraz ograniczaj¹ zakres zmian krwotoczJ. Panek i J. Zasada nych w trzustce [1]. Ekspozycja na du¿e iloci NO, bêd¹cego nastêpstwem aktywacji iNOS, prowadzi do niekorzystnych zmian. Zahamowanie aktywnoci iNOS zmniejsza stopieñ translokacji bakteryjnej i poprawia warunki hemodynamiczne w warunkach zwiêkszonej aktywnoci iNOS, a wiêc sepsy i endotoksemii. Udowodniono tak¿e, ¿e poziom CRP tak¿e powoduje istotny wzrost ekspresji iNOS w neutrofilach. Zdaniem Roumena i wsp. tak pobudzone neutrofile gromadz¹ siê w organach, które nastêpnie ulegaj¹ niedomodze [29]. W warunkach eksperymentalnych na zwierzêtach udokumentowano wiêksze dobowe wydalanie azotanów i azotynów z moczem u chorych na ciê¿kie martwicze postacie choroby [26]. NO jest jednym z istotnych mediatorów sepsy i MOF [3,35]. INOS bierze udzia³ w patofizjologii wstrz¹su septycznego. NO generowany w tych stanach przez iNOS odpowiada za rozszerzenie naczyñ, spadek cinienia i spadek rzutu sercowego. Wp³yw tlenku azotu na tkankê p³ucn¹ w przebiegu OZT Makrofagi s¹ zdolne do produkcji NO przy stymulacji endotoksynami [14]. Udowodniono, ¿e inhibitory proteaz serynowych moduluj¹ aktywnoæ syntazy NO w makrofagach pêcherzykowych. W warunkach dowiadczalnych ceruleina powoduje formowanie siê obrzêku równie¿ w obrêbie tkanki p³ucnej. Dowodem na to jest wzrost W(weight): D (dry) tkanki p³ucnej (lung ratio), wzrost przecieku w mikrokr¹¿eniu (wzrost stê¿enia protein w BAL BronchoAlveolar Lavage) a tak¿e infiltracja neutrofilami mi¹¿szu p³ucnego ( wzrost aktywnoci myeloperoxydazy) [6,7,23]. Zahamowanie syntazy NO (L_NAME) powoduje nasilenie zmian naczyniowych w postaci zwiêkszonego przecieku, obrzêku i zwiêkszonej infiltracji neutrofilami. Hamowanie uwalniania WRT równie¿ ma korzystny wp³yw na stopieñ uszkodzenia tkanki p³ucnej. Podobny efekt otrzymano po zastosowaniu przeciwcia³ monoklonalnych ukierunkowanych na TNF-a, która to cytokina wp³ywa na uwalnianie szeregu mediatorów z neutrofili. Niedomoga oddechowa jest zatem mediowana tak przez neutrofile, jak i przez NO. Tlenek azotu wp³ywa tak¿e na interakcjê neutrofilii z endothelium hamuj¹c generacjê anionu nadtlenkowego. Z kolei WRT inaktywuj¹ NO uwalniany przez endothelium. Zwiêkszona ucieczka p³ynów i bia³ka z ³o¿yska naczyniowego jest nastêpstwem adherencji neutrofili do ródb³onka. NO stosowane w postaci wziewnej powoduje rozszerzenie naczyñ. Mo¿e zmniejszaæ zatem przecieku w p³ucach i obni¿aæ nadcinienie p³ucne. Dalszych badañ wymaga natomiast kwestia jego wp³ywu na interakcjê ródb³onka z neutrofilami. Udzia³ w rozwoju niedomogi p³ucnej w przebiegu OZT ma tak¿e fosfolipaza A2 (PLA2). Fosfolipaza A2 powoduje rozpad Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 fosfatydylocholiny do lizofosfatydylocholiny i kwasów t³uszczowych, które bezporednio uszkadzaj¹ b³ony komórek ródb³onka pêcherzyków p³ucnych. Uszkodzenie b³on komórek pêcherzykowo-w³oniczkowych przyczynia siê do ich zwiêkszonej przepuszczalnoci i przynajmniej w czêci zmiany te odpowiedzialne s¹ za rozwój powik³añ p³ucnych w przebiegu ostrego zapalenia trzustki [4]. Inhibitory PLA2 redukuj¹ generacjê NO i anionu nadtlenkowego [36]. PLA2 indukuje bowiem iNOS i generacjê NO z makrofagów p³ucnych Tak wiêc tlenek azotu jest istotnym czynnikiem reguluj¹cym homeostazê ³o¿yska naczyniowego. Niekontrolowane jego uwalnianie w stanach ekspozycji na uraz, drobnoustroje, czy te¿ prozapalne cytokin prowadzi do zaburzeñ, przede wszystkim w mikrokr¹¿eniu. Pimiennictwo 1. Alhan E., Kucuctula U., Ercin C.: The effects of nitric oxide synthase inhibitors on acute necrotising pancreatitis in rats. Eur. J. Surg. 1998, 164, 697. 2. Ayub K., Serracino-Inglott F., Wiliamson R.C.N., Mathie R.T. et al.: Expression of inducible nitric oxide synthase contributes to the development of pancreatitis following pancreatic ischemia and reper-fusion. Br. J. Surg. 200, 88, 1189. 3. Brussel T., Jorg M.: Nitric oxide synthesis inhibition in septic shock. Crit. Care. Med. 1995; 23: 412. 4. Buchler M., Malferheiner P., Schadlich H. et al.: Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis. Gastroenterology 1989, 97, 1521. 5. Closa D., Hotter G., Rosello C.F.et al.: Prostanoid and oxygen free radicals in early stages of experimental pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1994, 39, 1537. 6. Cuzzocrea S., Genovese T., Mazzon E. et al.: Reduction in the development of cerulein-induced acute pancreatitis by treatment with M40401. A new selective superoxide dismutase mimetic. Shock 2004, 22, 254. 7. Cuzzocera S., Mazan E., Dugo L. et al.: Inducible nitric oxide synthase - deficient mice exhibit resistance to the acute pancreatitis induced by cerulein. Shock 2002, 17, 416. 8. Dabrowski A., Gabryelewicz A.: Nitric oxide contributes to multiorgan oxidative stress in acute experimental pancreatitis. Scand. J. Gastroenterol. 1994, 29, 943. 9. Davies M.G., Hagen P.O.: The vascular endothelium: a new horizon. An. Surg. 1993, 218, 593. 10. Evans T., Carpenter A., Silva A., Cohen J.: Inhibition of nitric oxide synthase in experimental gram negative sepsis. J. Infectious. Dis. 1994, 169, 343. 11. Farias L.R., Frey C.F., Holcrot J.W., Gunther E.: Effect of prostanglandin blocker on ascites fluid in pancreatitis. Surgery 1985, 98, 571. 12. Fink M.P.: Nitric oxide and the gut: One pore piece in the puzzle. Crit. Care 1999, 7, 249. 13. Hirano T., Manabe T., Tobe T.: Cytoprotective effect of prostanglandins and a new potent protease inhibitor in acute pancreatitis. Am. J. Med. Sci. 1992, 304, 154. 14. Jorens P.G., van Overveld F.J., Bult H.: L-arginine dependent production of nitrogen oxides by rat pulmonary macrophages. Eur. J. Pharmacol. 1991, 200, 205. 15. Korbut R., Gryglewski R.J.: Nitric oxide frim polymorphonuclear leukocytes modulate red blood cell deformability in vitro. Eur. J. Pharmacol. 1993, 234, 17. 16. Konturek S.J., Bilski J., Konturek P.K. et al.: Role of endogenous nitric oxide in the control of canine pancreatic secretion and blood flow. Gastroenterology 1993, 104, 896. 17. Leindler L., Morschl E., Laszlo F. et al.: Importance of cytokines, nitric oxide, and apoptosis in the patho- logical process of necrotizing pancreatitis in rats. Pancreas 2004, 29, 157. 18. Mileski W.J.: Sepsis.: What is it recognize it. Surg. Clin. North. Am. 1991, 71, 749. 19. Moncada S.: Nitric oxide gas:mediator, modulator, and pathophysiologic entity. J. Lab. Clin. Med. 1992, 120, 187. 20. Moncada S., Radomski M.W., Polmer R.M.: Endothelium derived relaxing factor: identification as nitric oxide and role in the control of vascular tone and platelet function. Biochem. Pharmacol. 1988, 37, 2595. 21. Mustafa O., Refik M.M., Mehmett Y., et al.: The role of inducible nitric oxide synthase inhibitor, meropenem and taurine in experimental acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2003, 26, 357. 22. Nishino T., Watanabe S-i., Oyama H. et al.: An endothelial nitric oxide synthase inhibitor aggravates CDL-induced acute pancreatitis in rats. Pancreas 1999, 19, 390. 23. O`Donovan D.A., Kelly C.J., Abdih D. et al.: Role of nitric oxide in lung injury associated with experimental acute pancreatitis. Br. J. Surg. 1995, 82, 1122. 24. Penalva J., Martinez J., Laveda R. et al.: A study of intestinal permeability in relation to the inflammatory response and plasma endocab IgM levels in patients with acute pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2004, 38, 512. 25. Radomski M.W., Palmar R.M., Moncada E.: Comparative pharmacology of endothelium- derived relaxing factor, nitric oxide and prostacyclin in platelets. Br. J. Pharmacol. 1987, 97, 181. 26. Rahman S.H., Ammori B.J., Larvin M., McMahon M.J.: Increased nitrix oxide excretion in patients with severe acute pancreatitis: evidence of an endotoxin mediated inflammatory response? Gut 2003, 52, 270. 27. Rau B., Bauer A., Wang A., Gansague F. et al.: Modulation of endogenous nitric oxide synthase in experimental acute pancreatitis: role of Anti-ICAM-1 and oxygen free radical scavengers. Ann. Surg. 2001, 233, 195. 28. Rindenknecht H.: Fatal pancreatitis, a consequence of excessive leukocyte stimulation? Int. J. Pancreatol. 1988, 3, 105. 29. Roumaen R.M.H., Hendriks T., Ven-Jongekrijg T. et al.: Cytokine patterns in patients after major vascular surgery, hemorrhagic shock, and severe blunt trauma. Ann. Surg. 1993, 218, 769. 30. Sanchez-Bernal C., Garcia-Morales O., Doiminguez C. et al.: Nitric oxide protects against pancreatic subcellular damage in acute pancreatitis. Pancreas 2004, 28, e9. 31. Sandstrom P., Brooke-Smith M., Tomas A. et al.: Highly selective inhibition of inducible nitric oxide synthase ameliorates experimental acute pancreatitis. Pancreas 2005, 30, e10. 32. Sandstrom P., Gasslander T., Sundqvist T. et al.: Depletion of serum L-arginine in patients with acute pancreatitis. Pancreas 2003, 27, 261. 33. Simsek I., Refik M., Yasar M. et al.: Inhibition of inductible nitric oxide synthase reduces bacterial translocation in a rat model of acute pancreatitis. Pancreas 2001, 23, 296. 34. Stewart A.G., Barker J.E., Hickey M.J.: Nitric oxide in ischemia-reperfusion injury. [In:] Grace PA, Mathie RT, eds. Ischemia-Reperfusion Injury. Oxford: Blackwell Science, 1999, 180. 35. Tsukakura Y., Morisaki T., Horita Y. et al.: Expression of inducible nitric oxide synthase in circulating neutrophils of the systemic inflammatory response syndrome and septic patients. World. J. Surg. 1998, 22, 771. 6. Tsukahara Y., Morisaki T., Horita Y. et al.: Phospholipase A2 mediates nitric oxide production by alveolar macrophages and acute Lung injury in pancreatitis. Ann. Surg. 1999, 229, 385. 37. Werner J., Fernandez-del Castillo C., Rivera J.A. et al.: On the protective mechanism of nitric oxide in acute pancreatitis. Gut 1998, 43, 401. 38. Vallance P., Collier J., Moncada S.: Effects of endothelium-derived nitric oxide on peripheral arterial tone in men. Lancet 1989, 2, 997. 497