Rezygnacja z ubezpieczenia grupowego
Transkrypt
Rezygnacja z ubezpieczenia grupowego
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22 Kapitał zakładowy i wpłacony: 28 068 900 PLN Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej Grupowego Ubezpieczenia do Kart Kredytowych „Mała Firma” Rezygnacja Dane osoby rezygnującej: Imię, nazwisko, nazwa PESEL Nr rachunku Kart Ja niżej podpisany objęty ochrona ubezpieczeniową w ramach polisy nr RB000007 zawartej na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia do Kart Kredytowych „Mała Firma” zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Nr 103/2007 z dnia 28 sierpnia 2007 r. zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20. Oświadczam, iż rezygnuje z dalszej ochrony ubezpieczeniowej w ramach ww. polisy. Zostałem poinformowany, iż wystąpienie z umowy ubezpieczenia nastąpi z końcem okresu rozliczenia, za który opłacono ostatnią należną składkę, jednak nie wcześniej niż po dniu dostarczenia niniejszego oświadczenia do UNIQA TU na Zycie S.A. Ponadto, zostałem poinformowany, iż składka z tytułu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej za okres, w którym UNIQA TU na Życie S.A. ponosiła odpowiedzialność nie podlega zwrotowi. czytelny podpis Ubezpieczonego pieczęć i podpisy Reprezentantów “Małej Firmy” RB7-ODS_v.4-07.05.2008 miejscowość, data 1