docwzór wniosku - program gospodarki odpadami
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wzór wniosku - program gospodarki odpadami
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI ZATWIERDZAJĄCEJ PROGRAM GOSPODARKI ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI WYTWARZANYMI W ILOŚCI POWYŻEJ 0,1 Mg/rok NA PODSTAWIE art. 17 ust. 1 pkt 1 USTAWY Z DNIA 27.04.2001 r. O ODPADACH (Dz. U. z 2007r Nr 39 , poz. 251 z późn. zm.) .............................................................. ......................................................................... Imię i Nazwisko .......................................................................... Nazwa Firmy Miejscowość i data ........................................................................... ........................................................................... Adres .......................................................................... .......................................................................... Numer REGON STAROSTWO POWIATOWE W KOZIENICACH UL. KOCHANWSKIEGO 28 96-900 KOZIENICE Zwracam się z prośbą o zatwierdzenie programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi. Wnoszę o wydanie decyzji na okres ................................... – jest to czas prowadzenia działalności związanej z wytwarzaniem odpadów . ....................................................... Podpis wnioskodawcy Załączniki : 1/ Program Gospodarki Odpadami Niebezpiecznymi 2/ Mapa z zaznaczonym miejscem magazynowania odpadów 3/ Wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wypis z rejestru przedsiębiorców 4/ Zaświadczenie REGON 5/Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na konto Urzędu Miejskiego w wysokości 505,00 zł (słownie złotych pięćset pięć i 00/100) za decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami niebezpiecznymi zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm., załącznik do ustawy – tabela część I ust. 44) PROGRAM GOSPODARKI ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI 1/ Wyszczególnienie rodzajów odpadów niebezpiecznych przewidzianych do wytworzenia , z podaniem podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów w przypadku gdy określenie rodzaju nie jest wystarczające do ustalenia zagrożeń , jakie mogą powodować odpady niebezpieczne . Sklasyfikowanie rodzajów odpadów na podstawie Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2001 r. Nr 112 , poz. 1206) : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 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....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3/ Informacje wskazujące na sposoby zapobiegania powstawaniu odpadów niebezpiecznych lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4/ Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami niebezpiecznymi , z uwzględnieniem zbierania, transportu , odzysku lub unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................................. 5/ Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania odpadów niebezpiecznych : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6/ Dodatkowe informacje ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 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Podpis wnioskodawcy
