Deklaracja hoteli CN

Data i miejscowość: ________________________________
Deklaracja członkowska
w ramach programu Ciemne Niebo - Polska
__________________________________
Nazwa obiektu:____________________________________
__________________________________________________
Adres:_____________________________________________
__________________________________________________
Osoba reprezentująca:_______________________________
Dane kontaktowe:___________________________________
__________________________________________________
Niniejszym deklarujemy udział w działaniach programu Ciemne
Niebo - Polska zobowiązując się do:
a) redukcji zanieczyszczenia sztucznym światłem wokół zgłaszanego
obiektu zgodnie z wytycznymi Programu Ciemne Niebo – Polska,
b) informowania opinii publicznej o ochronie ciemnego nieba,
c) umieszczenia tabliczki informacyjnej „OBIEKT PRZYJAZNY
ASTROTURYSTYCE” (pod otrzymaniu aprobaty programowej),
d) współpracy z działaczami Programu na rzecz ciemnego nieba,
e) opłacania miesięcznej składki członkowskiej w wysokości______PLN
a)
b)
c)
d)
Jednocześnie wyrażamy zgodę na:
umieszczenie logotypu zgłoszonego obiektu wraz z danymi
kontaktowymi na stronach portalu www.ciemneniebo.pl
udział działaczy Programu Ciemne Niebo – Polska w staraniach o
redukcję zanieczyszczenia sztucznym światłem wokół zgłoszonego
obiektu (jeśli załączono taki wniosek – poniżej),
przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora
Programu Ciemne Niebo - Stowarzyszenia POLARIS – OPP
zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r.
(Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z póź. zm. ).
otrzymywanie drogą mailową, listową lub bezpośrednią, informacji
na temat działań Programu Ciemne Niebo.
__________________________
pieczęć obiektu/firmy
_________________________
podpis przedstawiciela
Wniosek o zaangażowanie Programu Ciemne Niebo – Polska
w redukcję zanieczyszczenia sztucznym światłem w otoczeniu
zgłoszonego obiektu hotelarskiego/turystycznego
(nieobowiązkowe)
Prosimy opisać stan oświetlenia zewnętrznego wokół obiektu wraz z podaniem lokalizacji, rodzajów i
ilości opraw oraz deklarowane kroki w celu redukcji zanieczyszczenia sztucznym światłem. Mile
widziane zdjęcia, rysunki sytuacyjne i inne istotne informacje.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Deklarację członkowską wraz z ewentualnym wnioskiem o zaangażowanie prosimy wydrukować,
podpisać, podstemplować i wysłać na poniższy adres administratora:
Program Ciemne Niebo – Polska
Stowarzyszenie POLARIS – OPP
Sopotnia Wielka 174,
34-340 Jeleśnia