FORMULARZ ASORTYMENTOWO

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
do przetargu nieograniczonego
na:
„Dostawę szczepionek w podziale na zadania”
Zadanie nr 1
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość oferty
brutto
5
6
7
8
9
10
Szczepionka zapobiegająca wirusowemu zapaleniu
wątroby typu B dla dorosłych
400szt.
ampułkostrzykawka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 1 z 18
Zadanie nr 2
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Nazwa
handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość oferty
brutto
4
5
6
7
8
9
10
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
60 szt.
proszek do
sporządzania
zawiesiny
doustnej+doustny
aplikator z
rozpuszczalnikiem.
Szczepionka przeciw rotawirusowi, żywa, doustna,
pięcioważna. Stosowana do czynnego uodporniania
niemowląt w wieku od 6-tygodnia w celu
zapobiegania wystąpieniu zapalenia żołądka i jelit na
tle zakażeń rotawirusami.
Dane Wykonawcy
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 2 z 18
Zadanie nr 3
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
(acelularna), wirusowemu zapaleniu wątroby typ B
(rekombinowana) polio typ 1,2,3 i Haemophilus influenzae
typ B. Stosowane u dzieci – szczepienia pierwotne i
uzupełniające.
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
120 szt. ampułkostrzykawka
0,5 ml
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 3 z 18
Zadanie nr 4
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka pneumokokowa, poliwalentna, inaktywowana,
zawiera oczyszczone polisacharydy otoczkowe
Steptococcus pneumoninae. Zawiesina do wstrzyknięć 0,5
ml. Uodpornienie czynne u niemowląt i małych dzieci,
zapobieganie chorobą inwazyjnym wywołanym przez
Steptococcus pneumoninae.
Lp.
50 szt.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
fiolka 0,5 ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 4 z 18
Zadanie nr 5
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka skoniugowana, polisacharydowa 13-walentna,
adsorbowana, przeciwko pneumokokom. Czynne
uodpornienie przeciwko chorobie inwazyjnej
pneumokokowej u ludzi od 6-go tygodnia do 5-go roku
życia.
60 szt.
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka
0,5 ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 5 z 18
Zadanie nr 6
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typu B
zawierająca: toksoid błoniczy, toksoid tężcowy, toksoid 150 szt.
krztuścowy (hemaglutymina włókienkowa), inaktywowane
wirusy polio typu 1,2,3 oraz oczyszczony polisacharyd
otoczkowy Haemophilus influenzae typu B w postaci
ampułkostrzykawki z igłą (zawiesina DTPa-IPV) + fiolka z
liofilizatem + 2 igły.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka z
igłą
(zawiesina
DTPa-IPV) +
fiolka z
liofilizatem +
2 igły
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 6 z 18
Zadanie nr 7
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
Konwencjonalna, poliwalentna, inaktywowana szczepionka
przeciw grypie, zawierająca rozszczepiony wirion. Jedna
dawka szczepionki (0,5 ml) zawiera po 15 mg
200 szt. ampułkohemaglutyniny każdego z rekomendowanych na dany sezon
strzykawka
epidemiologiczny wirusy typu A i B.
0,5 ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum …… miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 7 z 18
Zadanie nr 8
2
3
Szczepionka do czynnego uodpornienia przeciw ospie
wietrznej osób zdrowych (od 9 miesiąca życia) oraz osób
szczególnie podatnych na zakażenia z grup wysokiego
ryzyka. Szczepionka wskazana do zapobiegania
wystąpienia półpaśca i nerwobólu w przebiegu półpaśca u
osób w wieku od 50 lat
20 szt.
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa
handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość oferty
brutto
4
5
6
7
8
9
10
fiolka (proszek)+
ampułkostrzykawka 0,5 ml
rozpuszczalnika do
przygotowania
roztworu do
wstrzyknięć
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 8 z 18
Zadanie nr 9
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poli i
haemophilus influenzae typu B zawierająca: toksoid
błoniczy, toksoid tężcowy, toksoid krztuścowy (PT),
hemaglutynę
włókienkową
(FHA),
pertaktynę
(69KdaOMP), inaktywowany wirus polio typ 1,
inaktywowany wirus polio typ 2, inaktywowany wirus
polio typ 3, oczyszczony polisacharyd otoczkowy Hib.
Występująca w postaci zawiesiny i liofilizatu do
sporządzania zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych.
Przeznaczona dla dzieci od 2 miesiąca życia w schemacie
szczepienia pierwotnego – 3 dawki i dawka uzupełniająca
w drugim roku życia. Dostępna w opakowaniu: 1
ampułkostrzykawka bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTPaIPV)= fiolka z liofilizatem +2 igły.
30 szt.
1 ampułkostrzykawka
bez igły po
0,5 ml z
zawiesiną
(DTPa-IPV)=
fiolka z
liofilizatem
+2 igły
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość oferty
brutto
5
6
7
8
9
10
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 9 z 18
Zadanie nr 10
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu
A, inaktywowana, adsorbowana, zawiesina do wstrzykiwań
Vaccinum hepatitidis A inactivatum adsorbatum. Stosuje
się w celu uzyskania czynnej odporności przeciwko
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) u osób
narażonych na zakażenie wirusem HAV.
Lp.
10 szt.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułko
strzykawka
0,5 ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 10 z 18
Zadanie nr 11
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciw poliomyelitis, inaktywowana
zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce. Stosuje
się w celu zapobiegania poliomyelitis u niemowląt, dzieci i
dorosłych w szczepieniu podstawowym oraz jako dawki
przyjmujące.
30 szt.
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułko
strzykawka
0,5 ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 11 z 18
Zadanie nr 12
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciw tężcowi dzieci , młodzieży i dorosłych
w ramach programu szczepień ochronnych u kobiet w
ciąży, nieszczepionych, w profilaktyce czynno biernej tężca
w przypadkach ran zanieczyszczonych i z dużym
prawdopodobieństwem obecności Clostridium tetani.
Szczepionka przeznaczona jest do szczepienia
podstawowego i przypominającego. Dostępna w
opakowaniu 0,5 ml.
Lp.
20 szt.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 12 z 18
Zadanie nr 13
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
Szczepionka przeciwko durowi brzusznemu, przeznaczona
dla dzieci powyżej 2 roku życia.
5 szt.
ampułkostrzykawka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 13 z 18
Zadanie nr 14
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Szczepionka przeznaczona jest do uodporniania wcześniej
nieuodpornionych dorosłych i młodzieży od 16 roku życia
włącznie narażonych na zakażenie wirusami zapalenia
wątroby typu A i B.
5 szt.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka
1ml
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 14 z 18
Zadanie nr 15
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
4
Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu,
dawka 0,5 ml (szczep Neudorfl) szczepionka powyżej 16
roku życia.
10 szt.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 15 z 18
Zadanie nr 16
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
2
3
4
1
Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu,
dawka 0,25ml (szczep Neudorfl) uodpornianie dzieci w
wieku powyżej 1 roku i poniżej 16 lat.
10 szt.
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 16 z 18
Zadanie nr 17
Wymagania
dotyczące
opakowań
1
1
Nazwa
handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
4
5
6
7
8
9
10
Opis szczepionki
Ilość sztuk
Lp.
2
3
10 szt.
ampułka
proszek i
rozpuszczalnik
Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań w ampułce. Szczepionka skonfigurowana
przeciwko meningokokom grupy A , C , W -135 i Y.
Dawka szczepionki 0,5 ml uodpornianie osób w wieku
powyżej 1 roku życia.
Dane Wykonawcy
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 17 z 18
Zadanie nr 18
Ilość sztuk
1
2
3
1
Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi
(bezkomórkowa złożona ) wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B,poliomyelitis oraz ciężkimi chorobami wywołanymi
przez Haemophilus influenzae typ b. Szczepionka dla
dzieci. Dostępna w opakowaniu ampułkostrzykawka po 0,5
ml.
60 szt.
Wymagania
dotyczące
opakowań
Opis szczepionki
Lp.
Dane Wykonawcy
Nazwa
handlowa
szczepionki
Producent
Cena
jednostkowa
netto
Wartość oferty
netto
VAT
%
Wartość
oferty brutto
4
5
6
7
8
9
10
ampułkostrzykawka
x
RAZEM
Termin ważności minimum 12 miesięcy od momentu dostawy poszczególnych partii zamówienia.
Strona 18 z 18