formularz zgłoszeniowy

Oddział Warszawski
Stowarzyszenia Menedżerów
Opieki Zdrowotnej
Ul. Studzienna 2
15-771 Białystok
Tel./fax. 85 652 61 07
e-mail: [email protected]
www.polskiestowarzyszenie.pl
Ul. Muranowska 1
00- 209Warszawa
Tel. 22 877-36-90
e-mail: [email protected]
www.stomoz.pl
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI
Dane uczestnika konferencji:
Imię i nazwisko:
Instytucja:
Stanowisko:
Dane do f-ry:
Kod pocztowy:
Miasto:
Adres:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Potwierdzenie rezerwacji noclegu:
Pokój dwuosobowy
Pokój jednoosobowy (za dopłatą 100zł)
Potwierdzenie rezerwacji miejsca w autokarze:
Warszawa- Białowieża- Warszawa (dojazd w obie strony)
Warszawa- Białowieża (powrót na własną rękę)
Białowieża- Warszawa (dojazd na własną rękę)
……………………………………..
Podpis
Uczestnicy pokrywają koszt noclegu w kwocie: 380,00 zł brutto płatne do 6.11.2015r. na rachunek:
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, ul. Studzienna 2, 15-771 Białystok
nr rachunku: CreditAgricole07 1940 1076 3076 1915 0000 0000
Dowód wpłaty prosimy przesłać na adres email: [email protected],
lub faksem nr tel.. 22 868 56 24