Zawroty głowy i przetoki perylimfatyczne u chorych operowanych z

Zawroty głowy i przetoki perylimfatyczne u chorych operowanych z

PRACE ORYGINALNE
Maciej WIATR
Jacek SK£ADZIEÑ
Jerzy TOMIK
Agnieszka MORAWSKA
Krzysztof OLEŒ
Karolina HYDZIK-SOBOCIÑSKA
Zawroty g³owy i przetoki perylimfatyczne
u chorych operowanych z powodu
przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego
Vertigo and labyrinthine fistules at the patients operated
on chronic otitis media
Katedra i Klinika Otolaryngologii,
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum,
Kraków
Kierownik Katedry:
Prof. dr hab. med. Jacek Sk³adzieñ
Dodatkowe s³owa kluczowe:
przetoka perylimfatyczna
zawroty g³owy
przewlek³e zapalenia ucha œrodkowego
Additional key words:
labyrinthine fistule
vertigo
chronic otitis media
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Maciej Wiatr
Klinika Otolaryngologii UJ CM
31-531 Kraków, ul. Œniadeckich 2
Tel. +48 12 424-79-00, Fax +48 12 424-79-25
e-mail: [email protected]
948
Wprowadzenie: Zapalenie ucha
œrodkowego jest czêstym schorzeniem. Przewlek³y stan zapalny mo¿e
prowadziæ do zniszczenia œcian kostnych ucha œrodkowego i rozwoju powik³añ. Materia³ i metody: Dokonano
prospektywnej analizy pacjentów leczonych z powodu schorzeñ ucha
œrodkowego w Klinice Otolaryngologii
CMUJ w latach 2004-2008. W omawianym przedziale czasu wykonano 650
operacji usznych. Wyniki: ObecnoϾ
przetoki perylimfatycznej stwierdzono
u 40 chorych: 36 z przewlek³ym zapalenia ucha œrodkowego, 3 z otoskleroz¹ i w 1 przypadku po urazie g³owy. W
grupie tej zawroty g³owy w okresie
przedoperacyjnym zg³asza³o oko³o
30% pacjentów. Przetoki perylimfatyczne najczêœciej obserwowano w przebiegu przewlek³ego perlakowego oraz
przewlek³ego ziarninowego zapalenia
ucha œrodkowego i prawie zawsze zlokalizowane by³y na kanale pó³kolistym
poziomym. U tych chorych wyraŸnie
czêœciej œródoperacyjnie stwierdzono
ubytek kana³u kostnego nerwu s³uchowego. Zale¿noœæ ta nie znalaz³a potwierdzenia w przypadku ubytków koœci podstawy czaszki, które wystêpowa³y z tak¹ czêstoœci¹ jak u chorych
bez przetoki perylimfatycznej. Chorzy
leczeni byli z dobrym skutkiem z u¿yciem powiêzi miêœnia skroniowego
wykorzystywanej do rekonstrukcji.
Background: Otitis media is a frequent condition. Chronic infections of
the middle ear can lead to defects of
bony walls and development of complications. Material and methods: We
performed prospective analysis of patients operated on chronic otitis media in ENT Department Jagiellonian
University of Krakow between 20042008. Nearly 650 operations on ears
were performed in that period of time.
Results: Labyrinthine fistule was observed in 40 patients: 36 with COM, 3
with otosclerosis and 1 after head
trauma. Vertigo was mentioned in ca.
30% of individuals in preoperative history. Labyrinthine fistule was usually
noticed in the course of chronic cholesteatoma otitis media and chronic
granulomatous otitis media and almost always it was located on lateral
semicircular canal. In these patients
defects of facial nerve bony canal were
more frequent but the frequency of
skull base defects was like in patients
without labyrinthine fistule. The
fistules were sealed routinely with a
fragment of fascia. This procedure
proved effective.
Wstêp
W przebiegu przewlek³ych zmian zapalnych obejmuj¹cych przestrzenie ucha œrodkowego na pierwszy plan wysuwa siê niedos³uch oraz obecnoœæ sta³ego lub nawracaj¹cego wycieku z ucha.
Przewlek³e zapalenie ucha œrodkowego
jest niejednorodnym schorzeniem. Pewne
postaci tej choroby, tj. przewlek³e ropne perlakowe zapalenie ucha œrodkowego (otitis
media purulenta chronica cholesteatomatosa), a tak¿e w mniejszym stopniu przewlek³e ziarninowe zapalenie ucha œrodkowego
(otitis media chronica granulomatosa) prowadz¹ do destrukcji struktur kostnych w
obrêbie przestrzeni ucha œrodkowego. Stanowi to wstêp do rozwoju powik³añ we-
wn¹trzskroniowych, a tak¿e rzadziej wewn¹trzczaszkowych [7,11,15,18].
Jedn¹ z czêœciej obserwowanych zmian
jest uszkodzenie b³êdnika kostnego zlokalizowane zwykle na kanale pó³kolistym bocznym i prowadz¹ce do powstania przetoki do
ucha wewnêtrznego. W sytuacjach, gdy
przetoka jest dro¿na, tj. nieprzes³oniêta
zmianami wyœció³ki ucha œrodkowego w
przebiegu klinicznym na pierwszy plan wysuwaj¹ siê objawy zaburzenia funkcji b³êdnika (zawroty g³owy, oczopl¹s, objawy wegetatywne, zaburzenia przyjmowania pozycji dowolnej) [3,6].
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11
Cel pracy
Zamierzeniem prowadzonych badañ
M. Wiatr i wsp.
Rycina 1
Etiologia przetoki perylimfatycznej u operowanych chorych.
Etiology of the labyrinthine fistules at the patients operated on.
Rycina 3
Objawowe zawroty g³owy u chorych z przewlek³ym zapaleniem ucha
œrodkowego.
Objective vertigo at the patients with chronic otitis media.
by³a charakterystyka chorych operowanych z
powodu przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego, u których œródoperacyjnie stwierdzono i
zaopatrzono przetoki perylimfatyczne.
Materia³
W latach 2004-2008 w Klinice Otolaryngologii CM
UJ w Krakowie operacje uszne wykonano u 634 kolejnych chorych. Najm³odszy chory mia³ 6, a najstarszy 80
lat. Œrednia wieku wynosi³a 40,84 lat. Obecnoœæ przetoki perylimfatycznej opisano u 40 chorych.
Analiza badawcza dotyczy³a chorych leczonych
operacyjnie z powodu nieprawid³owoœci ucha œrodkowego, u których w trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono obecnoœæ przetoki perylimfatycznej.
Metoda
Opracowanie ma charakter prospektywnej analizy
pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, u których w
nastêpstwie przewlek³ych zmian zapalnych ucha œrodkowego dosz³o do destrukcji œciany kostnej b³êdnika
ucha wewnêtrznego i powstania przetoki perylimfatycznej.
Przygotowano kwestionariusz do analizy komputerowej zawieraj¹cy pytania opisuj¹ce badan¹ grupê,
postêpowanie diagnostyczne wobec pacjenta, metodykê operacyjn¹ i rezultaty badañ ostroœci s³uchu w kontrolach pooperacyjnych bezpoœrednich i odleg³ych oceniaj¹c nastêpuj¹ce czêstotliwoœci: 500, 1000, 2000,
3000, i 4000 Hz. W czêœci przypadków przetoka perylimfatyczna opisywana by³a przypadkowo w trakcie operacji ucha u chorych, którzy nie manifestowali objawów
mog¹cych sugerowaæ tak¹ nieprawid³owoœæ. U pozosta³ych pacjentów wystêpuj¹ce dolegliwoœci stanowi³y
powik³anie przewlek³ych zmian zapalnych ucha œrodkowego i leczenie kofochirurgiczne by³o planowym postêpowaniem ukierunkowanym na usuniêcie Ÿród³a infekcji i zamkniêcie przetoki.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11
Rycina 2
Chorzy z przewlek³ym zapaleniem ucha œrodkowego.
Patients with chronic otitis media.
Rycina 4
Lokalizacja przetoki perylimfatycznej u chorych z przewlek³ym zapaleniem ucha
œrodkowego.
Location of the labyrinthine fistules at the patients with chronic otitis media.
Wyniki
W analizowanej grupie chorych obecnoϾ przetoki perylimfatycznej opisano u 40
pacjentów. Najstarszy chory mia³ 66 a najm³odszy 17 lat. Œrednia wieku wynosi³a 45,1
lat.
W 36 przypadkach przetokê stwierdzono u chorych z przewlek³ym zapaleniem
ucha œrodkowego, u 3 kolejnych w przebiegu otosklerozy. U 1 operowanego przetoka
mia³a charakter pourazowy (rycina 1).
Konsekwencj¹ urazu g³owy u 66 letniej
kobiety by³a pourazowa perforacja tylnej
czêœci b³ony bêbenkowej, która obejmowa³a oko³o 30% jej powierzchni, a tak¿e uszkodzenie suprastruktury strzemi¹czka. W tym
przypadku przetokê zlokalizowan¹ w obrêbie okienka okr¹g³ego zamkniêto przy pomocy powiêzi miêœnia skroniowego.
U chorych z otoskleroz¹ przetoka perylimfatyczna obejmowa³a podstawê III kosteczki s³uchowej. W ka¿dym przypadku
(dwie kobiety i jeden mê¿czyzna) postêpowanie mia³o charakter reoperacji i polega³o
na ponownym odtworzeniu ci¹g³oœci ³añcucha kosteczek s³uchowych przy pomocy
protezki teflonowej zawieszonej na odnodze
d³ugiej kowade³ka. Wszyscy chorzy z tej
grupy zg³aszali zawroty g³owy po pierwszej
operacji ucha. W ka¿dym przypadku niszê
okienka owalnego uszczelniano 3 fragmentami tkanki ³¹cznej.
We wszystkich przypadkach przebieg
pooperacyjny by³ niepowik³any.
Przewlek³e zmiany zapalne w uchu œrodkowym opisano u 19 kobiet i 17 mê¿czyzn
miêdzy 17 a 66 rokiem ¿ycia. Zmiany dotyczy³y ucha lewego u 20, a prawego u 16
chorych. U 67% operowanych by³ to pierwszy zabieg na uchu œrodkowym, u pozosta³ych 33% leczenie mia³o charakter reoperacji (rycina 2).
W wywiadzie przedoperacyjnym na
obecnoœæ wycieku z ucha skar¿y³o siê 29
chorych, przy czym u 10 operowanych wydzielina z ucha by³a stale obecna, a u pozosta³ych pojawia³a siê okresowo.
Zawroty g³owy w okresie przedoperacyjnym zg³asza³o 15 chorych i w tej grupie w 5
przypadkach podejmowane leczenie mia³o
charakter reoperacji. Pozosta³ych 21 chorych nie zg³asza³o dolegliwoœci a przetoka
perylimfatyczna by³a stwierdzana przypadkowo w trakcie zabiegu. U tych chorych ubytek œciany kostnej ucha wewnêtrznego pozostawa³ przes³oniêty przez masy chorobowe wype³niaj¹ce ucho œrodkowego (rycina 3).
Przetoka perylimfatyczna najczêœciej
zlokalizowana by³a na kanale pó³kolistym
poziomym, wyraŸniej rzadziej dotyczy³a podstawy strzemi¹czka. Inne umiejscowienie
obserwowano w jednostkowych przypadkach (rycina 4).
Zmiany zapalne w przestrzeniach ucha
œrodkowego u wiêkszosci chorych by³y zaawansowane i czêsto wspó³istnia³y ze
znacznym uszkodzeniem ³añcucha kosteczek s³uchowych. Rozpatruj¹c te postaci
przewlek³ego zapalenia ucha œrodkowego,
które cechuje tendencja do niszczenia tkanki
kostnej nale¿y zauwa¿yæ, i¿ u 1/3 operowanych usuniêto zmiany perlakowe, u 1/3 ziarninowe, a u pozosta³ych 30% równoczaso-
949
Rycina 6
Udzia³ zmian perlakowych i ziarninowych u chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹.
Cholesteatoma and granulation at the patients with labyrinthine fistules.
Rycina 5
Zmiany wysció³ki ucha œrodkowego u operowanych chorych.
Changes to the middle ear mucous at the patients operated on.
Rycina 7
Zmiany wysció³ki ucha œrodkowego u chorych reoperowanych.
Changes to the middle ear mucous at the patients reoperated on.
Rycina 9
Zakres uszkodzenia ³añcucha kosteczek s³uchowych w analizowanej grupie.
Defects to the ossicular chain in the analyzed group of patients.
Rycina 8
Lokalizacja zmian perlakowych w analizowanej grupie chorych.
Location of cholesteatoma in the analyzed group of patients.
Rycina 10
Ubytek kana³u kostnego nerwu twarzowego u chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹.
Facial nerve canal defects at the patients with the labyrinthine fistules.
Rycina 11
Materia³ wykorzystywany do zamkniêcia przetoki perylimfatycznej.
Material used to close labyrinthine fistules
950
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11
M. Wiatr i wsp.
wo stwierdzono obecnoϾ ziarniny i perlaka. Jedynie u kilku procent operowanych
stwierdzono przerost b³ony œluzowej, czy
zrosty ale bez obecnoœci perlaka czy ziarniny (ryciny 5 i 6).
U 12 chorych, u których leczenie mia³o
charakter reoperacji ucha porównywalnie
czêsto obserwowano zmiany zarówno perlakowe, jak i ziarninowe (rycina 7).
U chorych z przewlek³ym perlakowym
zapaleniem ucha œrodkowego proces chorobowy by³ zaawansowany i rozlegle zajmowa³ przestrzenie ucha œrodkowego (rycina 8).
Zaawansowane zmiany w uchu œrodkowym znalaz³y tak¿e odzwierciedlenie w
znacznym uszkodzeniu ³añcucha kosteczek
s³uchowych. Najczêœciej obserwowano równoczesne zniszczenie m³oteczka i kowade³ka, którym u znacznej grupy chorych towarzyszy³a destrukcja suprastruktury strzemi¹czka (rycina 9).
Nie obserwowano izolowanego uszkodzenia m³oteczka, jak równie¿ izolowanego
uszkodzenia trzeciej kosteczki s³uchowej.
Przedstawione nasilenie zmian wi¹za³o siê
ze znacznym uszkodzeniem s³uchu opisywanym w badaniach audiometrycznych.
W trakcie operacji ucha ubytek koœci
tworz¹cej kana³ nerwu twarzowego opisano u 11 chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹. Tylko u jednego chorego z ods³oniêtym
n.VII obecne by³o jego pora¿enie (rycina 10).
Rozpatruj¹c wszystkich chorych z przewlek³ym zapaleniem ucha œrodkowego operowanych w krakowskiej Klinice Otolaryngologii ubytki kana³u kostnego nerwu twarzowego obserwowano u 7% pacjentów.
U zdecydowanej wiêkszoœci chorych
(ok. 90%) przetokê perylimfatyczn¹ zamkniêto przy pomocy powiêzi m. skroniowego. U 4 chorych powiêŸ dodatkowo podparto uszypu³owanym p³atem miêœnia skroniowego obliteruj¹c jednoczeœnie wyrostek
sutkowaty. Gdy przetoka zlokalizowana by³a
w okienku owalnym lub okr¹g³ym w jej zabezpieczeniu wykorzystywano t³uszczyk i
fragment tkanki ³¹cznej. U jednego chorego
zastosowano ochrzêstn¹ (rycina 11).
Ubytek podstawy œrodkowego do³u
czaszki wystêpowa³ u 4 chorych (9%). Jeden pacjent w wywiadzie zg³asza³ przebyte
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale
w tym przypadku nie stwierdzono braku ci¹g³oœci koœci podstawy czaszki.
Rutynowe badanie histopatologiczne
usuwanego podczas operacji materia³u w 2
przypadkach wskaza³o na obecnoœæ raka p³askonab³onkowego. Chorzy ci przeszli nastêpnie typowe postêpowanie onkologiczne.
Dyskusja
Otochirurg przystêpuj¹c do zabiegu na
uchu œrodkowym w ka¿dym przypadku musi
wzi¹æ pod uwagê koniecznoœæ zaopatrzenia przetoki perylimfatycznej. Otwarcie przestrzeni ucha wewnêtrznego zwykle spotyka
siê u chorych z przewlek³ym stanem zapalnym. Z uwagi na lokalizacjê zmian choro-
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 11
bowych w uchu œrodkowym przetoki perylimfatyczne prawie zawsze dotycz¹ kana³u
pó³kolistego bocznego. Znajduje to póŸniej
swoj¹ manifestacjê kliniczn¹ przejawiaj¹c
siê oczopl¹sem zorientowanym w p³aszczyŸnie poziomej [2,4,12].
W analizowanej grupie jedynie 1/3 chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹ zg³asza³a
obecnoœæ zawrotów g³owy w wywiadzie
przedoperacyjnym, pozostali pozostawali
bezobjawowi. Przetoki wyraŸnie czêœciej
identyfikuje i zaopatruje siê podczas pierwszej operacji ucha ni¿ reoperacji.
Zawroty g³owy typowo wystêpuj¹ w
okresie pooperacyjnym u chorych z otoskleroz¹, maj¹ one zwykle charakter samowygasaj¹cy. Niekiedy w tej grupie istnieje koniecznoœæ rewizji chirurgicznej, b¹dŸ to z
uwagi na nieprawid³ow¹ d³ugoœæ protezki,
jej przemieszczenie lub niewystarczaj¹ce
uszczelnienie niszy okienka owalnego [1,8].
Przetoka perylimfatyczna wystêpuje
zwykle w przebiegu perlaka lub/i ziarniny, a
wiêc takich nieprawid³owoœci wyœció³ki, które charakteryzuj¹ siê tendencj¹ do destrukcji œcian kostnych ucha œrodkowego. Zmiany te zwykle s¹ zaawansowane, a tak¿e czêsto towarzyszy im znaczne uszkodzenie ³añcucha kosteczek s³uchowych. Poczynione
obserwacje s¹ zbie¿ne z doniesieniami innych autorów [5,13,14].
Ubytek kana³u kostnego nerwu twarzowego obserwuje siê 3-4 krotnie czêœciej w
grupie chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹
w porównaniu z wszystkimi operowanymi z
powodu przewlek³ych zmian zapalnych ucha
œrodkowego. Istotnym podkreœlenia jest fakt,
i¿ taka zale¿noœæ nie wystêpuje w przypadku ubytków koœci podstawy œrodkowego i/
lub tylnego do³u czaszki [10,16,17]. W grupie chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹ ubytki do jamy czaszki wystêpuj¹ z tak¹ czêstoœci¹ jak u wszystkich operowanych z powodu nieprawid³owoœci ucha œrodkowego. Nie
obserwowano równie¿ wiêkszej czêstoœci
powik³añ wewn¹trzczaszkowych.
Opisywane sposoby rekonstrukcji œciany kostnej b³êdnika s¹ zbie¿ne z doniesieniami spotykanymi w piœmiennictwie œwiatowym. Materia³em skutecznie wykorzystywanym z zamykaniu przetoki perylimfatycznej jest powiêŸ miêœnia skroniowego, w wybranych przypadkach podparta uszypu³owanym p³atem miêœnia skroniowego. Takie postêpowanie gwarantuje skuteczne zamkniêcie przestrzeni ucha wewnêtrznego i chroni
przed dalszym uszkodzeniem jego funkcji
[3,9,12,14].
Wnioski
1. Zawroty g³owy w okresie przedoperacyjnym zg³asza tylko pewna grupa chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹ (w analizowanej grupie oko³o 30% operowanych).
2. Przetoki perylimfatyczne najczêœciej
obserwuje siê w przebiegu przewlek³ego
perlakowego oraz przewlek³ego ziarninowego zapalenia ucha œrodkowego i prawie zawsze zlokalizowane s¹ one na kanale pó³-
kolistym poziomym.
3. U chorych z przetok¹ perylimfatyczn¹ zmiany wyœció³ki przestrzeni ucha œrodkowego s¹ zazwyczaj rozleg³e i czêsto towarzyszy im znaczne uszkodzenie ³añcucha
kosteczek s³uchowych manifestuj¹c siê niedos³uchem.
4. U tych pacjentów wyraŸnie czêœciej
œródoperacyjnie stwierdza siê ubytek kana³u kostnego nerwu s³uchowego. Zale¿noœæ
ta nie znajduje potwierdzenia w przypadku
ubytków koœci podstawy czaszki, które wystêpuj¹ z tak¹ czêstoœci¹ jak u chorych bez
przetoki perylimfatycznej.
Piœmiennictwo
1. Albera R., Canale A., Lacilla M. et al.: Delayed vertigo after stapes surgery. Laryngoscope 2004, 114,
860.
2. Busaba N.Y.: Clinical presentation and management
of labyrinthine fistula caused by chronic otitis media.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999, 108, 435.
3. Durko T, Durko M.: Treatment of labyrinthine fistulas in chronic otitis media. Otolaryngol. Pol. 2001,
55, 617.
4. Gersdorff M.C., Nouwen J., Decat M. et al.: Labyrinthine fistula after cholesteatomatous chronic otitis
media. Am. J. Otol. 2000, 21, 32.
5. Magliulo G., Celebrini A., Cuiuli G., Parrotto D.:
Surgical management of the labyrinthine fistula complicating chronic otitis media with or without cholesteatoma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008, 37,
143.
6. Manolidis S.: Complications associated with labyrinthine fistula in surgery for chronic otitis media.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000, 123, 733.
7. Manolidis S.: Dural herniations, encephaloceles: an
index of neglected chronic otitis media and further
complications. Am. J. Otolaryngol. 2002, 23, 203.
8. Manzari L., Modugno G.C.: Nystagmus induced by
bone (mastoid) vibration in otosclerosis: a new perspective in the study of vestibular function in otosclerosis. Med. Sci. Monit. 2008, 14, 505.
9. Namys³owski G., Orecka B., Misio³ek M.: The management in chronic otitis media complicated by labyrinthine fistula. Otolaryngol. Pol. 1997, 51, 371.
10. Ozbek C., Tuna E., Ciftci O. et al.: Incidence of
fallopian canal dehiscence at surgery for chronic otitis media. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2009, 266,
357.
11. Portmann D., Guindi S.: Surgery of the semicircular canals. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 2008,
129, 3.
12. Soda-Merhy A., Betancourt-Suárez M.A.: Surgical
treatment of labyrinthine fistula caused by cholesteatoma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000, 122,
739.
13. Ueda Y, Kurita T, Matsuda Y, Ito S, Nakashima T.:
Surgical treatment of labyrinthine fistula in patients
with cholesteatoma. J. Laryngol. Otol. 2009, 123, 64.
14. Vartiainen E.: What is the best method of treatment
for labyrinthine fistulae caused by cholesteatoma?
Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1992, 17, 258.
15. Wang H.M., Lin J.C., Lee K.W. et al.: Analysis of
mastoid findings at surgery to treat middle ear cholesteatoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006,
132, 1307.
16. Wiatr M., Sk³adzieñ J., Moska³a M.: Massive
posttraumatic otorrhoea - case report. Int. Adv. Otol.
2009, 5, 122.
17. Wiatr M., Sk³adzieñ J., Tomik J.: Przewlek³e
zapalenie ucha œrodkowego jako wstêp do uszno
pochodnych powik³añ wewn¹trzczaszkowych.
Otolaryngologia Polska 2008, 1, 49.
18. Wiatr M., Sk³adzieñ J., Tomik J.: Usznopochodne
powik³ania wewn¹trzczaszkowe w materiale Kliniki
Otolaryngologii Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagielloñskiego w latach 1998-2006. Przegl. Lek.
2006, 63, 1173.
951