Wniosek o ujawnienie, wykreślenie umowy dzierżawy
Transkrypt
Wniosek o ujawnienie, wykreślenie umowy dzierżawy
Kalisz, dnia ......................... wydzierżawiający: ......................................................... (imię i nazwisko) ......................................................... (adres zamieszkania) dzierżawcy: ......................................................... (imię i nazwisko) ......................................................... (adres zamieszkania) STAROSTWO POWIATOWE W KALISZU Wydział Geodezji, Kartografii, i Katastru WNIOSEK w sprawie ujawnienia/wykreślenia* umowy dzierżawy w operacie ewidencji gruntów i budynków Proszę o ujawnienie/wykreślenie* w ewidencji gruntów i budynków umowy dzierżawy z dnia …………………………. dotyczącej gruntów położonych w obrębie ……………………….. gmina …………………………………. . Oświadczamy, stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.), uprzedzeni o odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, że umowa dzierżawy zostaje zgłoszona w związku z uzyskaniem: 1. emerytury lub renty rolniczej* 2. renty strukturalnej* 3. decyzji o podleganiu ubezpieczeniu oraz ustaniu ubezpieczenia, a także wysokości należności z tytułu składek na ubezpieczenie* Dzierżawa zgłoszona stosownie do art. 28 ust. 4 pkt 1 i art. 38 pkt 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2016 r., poz. 277 z późn. zm.) oraz § 6 ust. 1 pkt 2 lit. c rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu udzielania pomocy finansowej na uzyskiwanie rent strukturalnych objętej planem rozwoju obszarów wiejskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 333 z późn. zm.). Art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego stanowi, że „Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji publicznej odbiera się od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania”. ........................................................ (podpisy wydzierżawiających) *niepotrzebne skreślić ............................................. (podpisy dzierżawców)