doc1. PRZYNALEŻNOŚĆ DO KASY CHORYCH
download 
Reklamacja Transkrypt
1. PRZYNALEŻNOŚĆ DO KASY CHORYCH
WNIOSEK: 1. PRZYNALEŻNOŚĆ DO KASY CHORYCH: .............................................................. 2. ZGŁOSZENIE CZŁONKA RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. PESEL 05.NAZWISKO 02.NIP 03.RODZAJ DOKUMENTU .......................................................................... 06. PIERWSZE IMIĘ .............. 04.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ ....................................... 07. DATA URODZENIA ......................... IV. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 01.ZGŁOSZENIE NOWEGO CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE 03. PESEL .................. .................. 02.DATA UZYSKANIA / UTRATY UPRAWNIEŃ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY 04.NIP 05.RODZAJ DOKUMENTU .......................................................................... ............................................................... .............. 06.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ ....................................... ......................... ......................... 14.ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM OSOBY UBEZPIECZONEJ 12.POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (wpisać TAK / NIE) ............ (wpisać TAK / NIE) ......... JEŻELI NIE, NALEŻY WYPEŁNIĆ POZ. 15 13.STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ................................................................................ 15.ADRES ZAMIESZKANIA: ............................................................................................................................................................................................... 07.NAZWISKO 10.STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 08. PIERWSZE IMIĘ 09. DATA URODZENIA 11.POZOSTAJE NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) V. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 01.ZGŁOSZENIE NOWEGO CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE 03. PESEL .................. .................. 02.DATA UZYSKANIA / UTRATY UPRAWNIEŃ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY 04.NIP .......................................................................... ............................................................... 05.RODZAJ DOKUMENTU .............. 06.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ ....................................... ......................... ......................... 14.ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM OSOBY UBEZPIECZONEJ 12.POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (wpisać TAK / NIE) ............ (wpisać TAK / NIE) ......... JEŻELI NIE, NALEŻY WYPEŁNIĆ POZ. 15 13.STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ................................................................................ 15.ADRES ZAMIESZKANIA: ............................................................................................................................................................................................... 07.NAZWISKO 10.STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 08. PIERWSZE IMIĘ 09. DATA URODZENIA 11.POZOSTAJE NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. data .................. Podpis ....................................... data .................. Podpis ....................................... VI. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO .................. .................. 01.ZGŁOSZENIE NOWEGO CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE 03. PESEL 02.DATA UZYSKANIA / UTRATY UPRAWNIEŃ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY 04.NIP 05.RODZAJ DOKUMENTU .......................................................................... ............................................................... .............. 06.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ ....................................... ......................... ......................... 14.ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM OSOBY UBEZPIECZONEJ 12.POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (wpisać TAK / NIE) ............ (wpisać TAK / NIE)......... JEŻELI NIE, NALEŻY WYPEŁNIĆ POZ. 15 13.STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ................................................................................ 15.ADRES ZAMIESZKANIA: ............................................................................................................................................................................................... 07.NAZWISKO 10.STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 08. PIERWSZE IMIĘ 09. DATA URODZENIA 11.POZOSTAJE NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) VII. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO .................. .................. 01.ZGŁOSZENIE NOWEGO CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE 03. PESEL 07.NAZWISKO 02.DATA UZYSKANIA / UTRATY UPRAWNIEŃ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY 04.NIP 05.RODZAJ DOKUMENTU .......................................................................... 10.STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA ............................................................... 14.ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) 06.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ ....................................... 09. DATA URODZENIA ......................... 11.POZOSTAJE NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) ......................... 08. PIERWSZE IMIĘ ............ ................................................................................ 12.POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (wpisać TAK / NIE) ......... JEŻELI NIE, NALEŻY WYPEŁNIĆ POZ. 15 15.ADRES ZAMIESZKANIA: .............. 13.STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ............................................................................................................................................................................................... VIII. DANE O CZŁONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŚWIADCZEŃ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO .................. .................. 01.ZGŁOSZENIE NOWEGO CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE WYREJESTROWANIE CZŁONKA RODZINY: wpisać: TAK / NIE 03. PESEL 07.NAZWISKO 04.NIP .......................................................................... 10.STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA ............................................................... 14.ADRES ZAMIESZKANIA JEST ZGODNY Z ADRESEM OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) 02.DATA UZYSKANIA / UTRATY UPRAWNIEŃ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRZEZ CZŁONKA RODZINY ......... JEŻELI NIE, NALEŻY WYPEŁNIĆ POZ. 15 15.ADRES ZAMIESZKANIA: 05.RODZAJ DOKUMENTU .............. 06.SERIA I NUMER DOKUMENTU ................................ 09. DATA URODZENIA ......................... 11.POZOSTAJE NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY UBEZPIECZONEJ (wpisać TAK / NIE) ......................... 08. PIERWSZE IMIĘ ............ ................................................................................ 12.POZOSTAJE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z OSOBĄ UBEZPIECZONĄ (wpisać TAK / NIE) 13.STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ............................................................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. data ....................................... .................. Podpis ....................................... data .................. Podpis .......................................
