Chemioterapia adjuwantowa a rak jelita grubego

kardiolog.pl
Chemioterapia adjuwantowa a rak jelita
grubego - kontrowersje w opinii specjalisty
Rozmowa z Zastępcą Kierownika Klinki Nowotworów Jelita Grubego w Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
doc. dr hab. n. med. Januszem Olędzkim
Kongres American Society of Clinical Oncology wniósł wiele do naszej wiedzy, zostały
zaprezentowane nowe leki mogące stać się ważną bronią w walce z rakiem, a także zostały
podane wytyczne, jak zoptymalizować terapię tych pacjentów. Dziś, chciałbym porozmawiać z
Panem na temat niektórych z doniesień zaprezentowanych podczas sesji GI.
"widzę konieczność przeprowadzenia badania, którego
niewątpliwie brakuje, a które porównałoby 3 i 6 miesięczną
terapię adjuwantową. Za taką koniecznością niech
przemawia fakt, że dodanie oksaliplatyny do 5-FU/LV
bardzo podnosi koszty leczenia tej grupy pacjentów
Oczywiście żadna z firm farmaceutycznych nie byłaby
zainteresowana takim badaniem, gdyż brak różnicy
obniżyłby bardzo zyski tych firm. Ja jednak odczuwam brak
takiego badania"
Panie doktorze, zacznijmy od raka odbytnicy. Kiedy podejmuje Pan decyzję o tym, czy
rozpocząć leczenie przedoperacyjne chemoradioterapią, czy też najpierw wkroczyć z
leczeniem chirurgicznym i dopiero następującym po nim leczeniem neoadjuwantowym?
W przypadku raków odbytnicy leczenie neoadjuwantowe stosujemy w dwóch sytuacjach.
Chemioradioterapię, gdy guz w ocenie przedoperacyjnej jest guzem nieoperacyjnym, a my chcemy
zmniejszyć jego masę, albo gdy mamy do czynienia z guzem w dużym stopniu zaawansowania
kwalifikującym pacjenta do wykonania amputacji brzuszno-kroczowej. Chemioradioterapia
zmniejszająca masę guza, daje większa szansę na powodzenie resekcji przedniej i uniknięcie
operacji okaleczającej, jaką niewątpliwie jest amputacja.
Sama radioterapia jest stosowana w przypadku występowania guzów w stopniach zaawansowania
T3 albo T2N1 i T2N2 w celu zmniejszenia ryzyka powstania wznowy miejscowej po operacji.
Czy stosując przedoperacyjną chemioradioterapię, nie tracimy jakiś ważnych informacji,
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/5
kardiolog.pl
które moglibyśmy uzyskać z badania patomorfologicznego wykonanego z materiału
pobranego podczas zabiegu operacyjnego?
Nie, wręcz przeciwnie. Jeżeli patomorfolog poda nam dane w oparciu o badanie preparatu
pooperacyjnego mówiące o tym jak dużo komórek uległo martwicy, czy są żywe komórki
nowotworowe, czy wreszcie już ich nie ma, to jest to czynnikiem prognostycznym w dalszym
leczeniu pacjenta.
Jak duży odsetek pacjentów z rakiem jelita grubego zgłasza się do onkologa w stadium, gdy
mogą być jeszcze skutecznie leczeni chirurgicznie?
Zależy, czy mówimy o badaniach obejmujących polską populację, czy też o danych wynikających z
badań prowadzonych w krajach starej Unii Europejskiej, bądź Stanach Zjednoczonych?
Może spróbujmy przedstawić sytuację w Polsce w kontekście innych krajów?
W polskiej populacji odsetek pacjentów, którzy mogą być leczeni chirurgicznie (przez leczenie
chirurgiczne rozumiem tutaj operację przeprowadzaną z intencją całkowitego wyleczenia) jest
nieduży, sięga 30-40 procent... Oczywiście, to ulega poprawie w wyniku stosowania na szeroką
skalę badań przesiewowych, lepszą diagnostyką i lepszą edukacją społeczeństwa. Niestety, na
krajów wysokorozwiniętych nadal jesteśmy krajem, w którym pacjenci zgłaszają się w tzw. wysokim
stopniu zaawansowania choroby.
Niech Pan doktor pozwoli mi teraz zadać pytanie o wybiórcze stosowanie radioterapii.
Standardowo leczymy radioterapią pacjentów w drugim bądź trzecim stopniu
zaawansowania raka niezależnie od tego, czy jest to działanie przed- czy pooperacyjne.
Ostatnio jednak rysuje się trend, by radioterapię stosować bardziej wybiórczo u tych
pacjentów, u których zmiana została usunięta z dużym marginesem bądź występowały
zmiany typu T3NO,T3N1... Jakie jest Pana zdanie na ten temat i kiedy by Pan odroczył
radioterapię, szczególnie w kontekście coraz skuteczniejszej chemioterapii?
W przypadku raka odbytnicy, prawidłowo wykonana operacja radykalnego wycięcia
okołoodbytniczej tkanki tłuszczowo-chłonnej pozwala nam ocenić, jak rozległy jest tzw. margines
radialny. Jeśli jest on duży (powyżej 3-5mm, a najlepiej powyżej 10mm) to radioterapia, jako
leczenie redukujące ryzyko powstania wznowy miejscowej, w świetle najnowszych danych jest
terapia zbędną. Niektóre prace nawet donoszą, że radioterapia dużymi frakcjami przynosi korzyść
jednemu, czasem dwóm pacjentom na dwudziestu leczonych. Można więc nawet pokusić się o
stwierdzenie, że pozostali pacjenci otrzymali tę radioterapię niepotrzebnie...
Chciałbym tutaj podkreślić, że chemioterapia, jako leczenie uzupełniające w przypadku raka
odbytnicy jest tematem nadal wielce dyskusyjnym. Większość z dotychczas przeprowadzonych
badań mówi, że chemioterapia neoadjuwantowa nie przynosi korzyści z jej zastosowania, w
przeciwieństwie do tej, zastosowanej w raku okrężnicy. Nadal ją jednak stosujemy i czekamy na
wyniki dalszych, wieloośrodkowych randomizowanych badań...
Kolejne pytanie będzie wciąż związane z tematem chemioterapii iużstosowaniem takich
leków jak oksaliplatyna, która może uszkadzać wątrobę, czy bevazicumab obniżający jakość
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/5
kardiolog.pl
procesu gojenia rany po resekcji wątroby. Jak by Pan doktor doradził swoim kolegom w
określeniu czasu stosowania terapii? Po jakim czasie należy przerwać kontynuacje leczenia
oksaliplatyną, czy właśnie bevazicumabem? Czy istnieje scenariusz zakładający ,,cięcie'' w
chemioterapii, by późniejszą resekcję odbarczyć z możliwych komplikacji wynikających z
przedłużonej terapii neoadjuwantowej?
Oksaliplatyna, która jest stosowana jako lek tak w czwartym stopniu zaawansowania, jak i w
leczeniu neoadjuwantowym raka okrężnicy jest w moim przekonaniu bardzo skutecznym
preparatem. Wyniki płynące z wieloośrodkowych badań, które niedługo zostaną przedstawione,
mówią o przewadze leczenia adjuwentowego po resekcjach okrężnicy w stopniu trzecim
zaawansowania. Korzyścią z jej stosowania jest przedłużenie przeżyć całkowitych jak i 5-letnich w
stosunku do pacjentów, którzy stosowali w leczeniu adjuwantowym tylko 5-FU/LV.
Bevazicumab jest zarejestrowany jako lek pierwszego rzutu w czwartym stopniu zaawansowania i
faktycznie, daje on liczne powikłania związane ze stosowaniem tego leku. Oprócz tych
kardiologicznych, w naszym ośrodku obserwowaliśmy perforacje jelita wynikające z niedokrwienia.
Mając je na względzie, odraczamy operację o 30-40 dni od czasu zakończenia stosowanie tych
leków w terapii neoadjuwantowej,
Idąc tym tropem dalej- zdarza się Panu doktorowi prowadzić pacjenta, którego stan z racji
rozległości toczącego się procesu nowotworowego jest zły. Toczy się wtedy walka, o to, na
ile agresywnie można leczyć takiego pacjenta, terapią jedno- czy wielolekową.. Czy w chwili,
gdy dostępne jest tak wiele leków w monoterapii, a jeszcze więcej ich różnych kombinacji,
czy nie powinniśmy takich pacjentów traktować od początku jak najbardziej agresywnie, po
to by osiągnąć jak najwięcej, zanim pacjent będzie niezdolny do przyjęcia jakiejkolwiek
terapii?
Toczy się oczywiście dyskusja, jak stosować leki, które w sposób znaczący obciążają budżet
niejednego szpitala i kraju, a jednocześnie by pacjenci odczuwali konkretny skutek ich działania,
adekwatny do wydanych pieniędzy.
W tym przypadku, niestety należy podzielić pacjentów na dwie grupy: pierwszą stanowią wszyscy
pacjenci z czwartym stopniem zaawansowania nowotworu, którzy pierwotnie nie kwalifikowali się
do leczenia operacyjnego i dopiero chemioterapia neoadjuwantowa daje im możliwość poddania
się resekcji radykalnej. Najczęściej sytuacja taka dotyczy zmian w wątrobie, a skuteczność takiego
działania jest bardzo duża, gdyż przeżycia 5-letnie sięgają 30-50 procent. Drugą grupę stanowią
pacjenci z nowotworem w czwartym stopniu zaawansowania, ale nie rokujący operacji nawet po
przebytej chemioterapii.
Drugim, wartym podkreślenia aspektem tego problemu jest fakt, iż nie zawsze trzeba od początku
stosować najdroższy schemat leczenia chemioterapia wielolekową, ponieważ odpowiedź u
pacjentów z czwartym stopniem zaawansowania po tzw. złotym standardzie mówi nam, że
najprawdopodobniej również odpowie jeśli zastosujemy chemioterapię wieloskładnikową.
Pozwoli Pan, że zadam teraz pytanie, co do czasu prowadzenia terapii. Wciąż istnieją znaki
zapytania, co do okresu jaki powinna być prowadzona terapia i czy powinniśmy stosować
przerwę (,,treatment holidays''). Jeśli tak, to według jakich kryteriów powinniśmy się
kierować? Badanie OPTIMOX2 przedstawione na tegorocznym zjeździe ASCO wywołało
niemałą dyskusję dotyczącą tej kwestii...
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/5
kardiolog.pl
Moim zdaniem termin rozpoczęcia leczenia adjuwantowego powinien się rozpocząć nie później niż
w 28-35 dniu od operacji. Większość protokołów przewiduje ten okres nawet jako dłuższy, do 45
dnia, ale ja bym zalecał ten krótszy termin.
Jeśli mówimy o długości prowadzenia leczenia, to w adjuwancie najistotniejsze są 3 miesiące. W
tym miejscu chciałbym wspomnieć, iż widzę konieczność przeprowadzenia badania, którego
niewątpliwie brakuje, a które porównałoby terapię 3 i 6 miesięczną. Za taką koniecznością niech
przemawia fakt, że dodanie oksaliplatyny do 5-FU/LV bardzo podnosi koszty leczenia tej grupy
pacjentów Oczywiście żadna z firm farmaceutycznych nie byłaby zainteresowana takim badaniem,
gdyż brak różnicy obniżyłby bardzo zyski tych firm. Ja jednak odczuwam brak takiego badania.
Jeżeli mówimy o leczeniu pacjentów paliatywnie, to choć nie jest to tak oczywiste, to lek powinno
się podawać albo do czasu całkowitej remisji, albo do progresji choroby nowotworowej. Jeśli nie
mamy potwierdzenia, że chory jest wolny od choroby nowotworowej, robienie przerwy nie wpłynie
dobrze na stan pacjenta, a tylko kwestia czasu będzie progresja choroby.
Które z chemioterapeutyków powinny być stosowane u pacjentów z zaawansowanym
stopniem nowotworu? Czego się w tej kwestii można było nauczyć z badań
przedstawionych na tegorocznej ASCO?
Coż, jak już mówiłem, pacjenci z czwartym stopniem zaawansowania są bardzo niejednolitą grupą.
Są przcież wśród nich min. źle rokujący z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym i puchlina brzuszną, i
tym nie podawałbym trzyskładnikowego leczenia i przeciwciał. Zupełnie innym pacjentem jest taki,
który ma nawet jedną czy dwie zmiany w wątrobie, ale po leczeniu neoadjuwantowym może on być
jeszcze poddany operacji.
Na tegorocznym zjeździe ASCO zostały przedstawione wyniki badania MOISAC. Jakie
implikacje kliniczne pociągają dane uzyskane w czasie tego badania?
Absolutnie się zgadzam z twierdzeniem przedstawionym przez autorów tego badania, oksaliplatyna
powinna być stosowana w adjutancie w przypadku leczenia raka okrężnicy. Pytanie, czy tak samo
powinna być stosowana w raku odbytnicy...no ale na to pytanie powinny odpowiedzieć wkrótce
badania, będące obecnie w toku.
Czy zechciałby Pan skomentować ostatnie doniesienia dotyczące terapii panitumumabem?
Jakie kliniczne implikacje pociągają one za sobą?
Jako przeciwciało monoklonalne ludzkie, powinno dawać mniej powikłań wynikających z jego
podawania. Pamiętajmy jednak, że te badania są jeszcze w toku, więc radziłbym wstrzymać się z
dalej idącymi wnioskami.
Wreszcie, jakich informacji mogą oczekiwać onkolodzy z toczących się badań nad terapia
skojarzoną w leczeniu raka jelita grubego?
To, czego najbardziej byśmy oczekiwali, to odpowiedź oparta na badaniach genetycznych, którzy
pacjenci będą mieli korzyść z zastosowanej radiochemioterapii, a którzy tej korzyści nie będą mieli.
W ten sposób ograniczylibyśmy ogromne koszty, gdyż na dzień dzisiejszy, jeśli nie zastosujemy
terapii, nie wiemy, który pacjent zareaguje, a który nie. Ominęlibyśmy również powikłania, które
występują u pacjentów, u których stosujemy leczenie, a oni i tak na to leczenie nie odpowiadają
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/5
kardiolog.pl
tak, jak byśmy sobie tego życzyli.
Sądzę, że niedługo powinniśmy uzyskać odpowiedź na te pytania.
Dziękuję bardzo za rozmowę
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 5/5