Wniosek o wydanie inf. na temat możliwości podłączenia do
Transkrypt
Wniosek o wydanie inf. na temat możliwości podłączenia do
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Żołędowo, dnia ………………………… ………………………………………... (imię i nazwisko) ……………………………..………... adres zamieszkania …………………………..………..… ulica i nr domu …………………………..………..… (telefon kontaktowy) ……………………….…………..… (PESEL, NIP firmy) Gminny Zakład Komunalny Żołędowo ul. Jastrzębia 62 86-031 Osielsko WNIOSEK Zlecam wydanie informacji na temat możliwości podłączenia do gminnej sieci wodociągowej i kanalizacyjnej sanitarnej działki/działek nr ………………………………....... ………………………………………………………………………………………………....... miejscowość: …………………………………. ul. ………………………………… ………… Załączniki: 1. Mapa w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną działką na którą ma zostać wydana informacja. Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie oraz załącznikach dla potrzeb niezbędnych do wydania informacji, zgodnie z właściwością określoną w Regulaminie usług z zakresu zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków sanitarnych świadczonych na terenie Gminy Osielsko. Odbiór informacji: □ osobiście □ odesłać pocztą ……................................................. (czytelny podpis zleceniodawcy) Termin wydania informacji do 21 dni od otrzymania prawidłowego wniosku. Opłatę za wydanie informacji zgodnie z cennikiem umieszczonym na stronie www.gzk-zołedowo.pl należy uiścić w dniu złożenia wniosku Faktura: Nr FVF ………………