LP Imię Nazwisko Data urodzenia Wysokość składki za

Nazwa klubu rugby
Wykaz zawodników zgłoszonych do ubezpieczenia NNW z okresem ubezpieczenia od 15.08.2016 do
15.03.2017 - INTERRISK
Wysokość składki za
LP
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
ubezpieczenie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Liczba zawodników ubezpieczonych w poszczególnych wariantach.
Nr
wariantu
1
2
3
4
5
6
Suma ubezpieczenia NW
w PLN
8 000 zł
10 000 zł
15 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
50 000 zł
Składka w PLN
Ilość zawodników
14 zł
18 zł
26 zł
36 zł
54 zł
90 zł
Składka łączna
Podpis osoby upoważnionej
Składka