Wniosek o przyznanie dofinansowania do okularów korygujących
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dofinansowania do okularów korygujących
Załącznik Nr 2 do Regulamin zapomóg i pomocy OIPiP w Rzeszowie WNIOSEK NIEKOMPLETNY, NIECZYTELNIE, NIEPOPRAWNIE WYPEŁNONY NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY Wniosek o przyznanie dofinansowania do okularów korygujących członków OIPiP w Rzeszowie Dane personalne: 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Numer ewidencyjny PESEL 4. Numer konta osobistego Adres zamieszkania: l. Województwo: 2. Powiat: 3. Gmina: 4. Miejscowość: 5. Kod pocztowy: 6. Poczta: 7. Ulica: 8. Numer domu/ Numer mieszkania: 9. Telefon kontaktowy: Adres zameldowania: - właściwy do wystawienia Pit-8c do Urzędu Skarbowego [….] – taki sam jak zamieszkania (wstawić X) l. Województwo: 2. Powiat: 3. Gmina: 4. Miejscowość: 5. Kod pocztowy: 6. Poczta: 7. Ulica: 8. Numer domu/ Numer mieszkania: Miejsce pracy: 1. Nazwa zakładu pracy: 2. Adres: 3. Telefon: 4. Oddział: ................................................................. podpis wnioskodawcy Potwierdzenie odprowadzania składki członkowskiej na rzecz samorządu: ( sekcja płac / księgowość w zakładzie pracy lub dowody wpłaty) Pan / Pani ..................................................................................................................... regularnie opłaca składkę na rzecz samorządu od ( data ) .............................................................................. ................................................................. pieczątka i podpis osoby upoważnionej Oświadczam, że znam regulamin zapomóg i pomocy OIPiP w Rzeszowie. Zobowiązuję się do ich przestrzegania, oraz że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie informacji niezgodnej z prawdą, wynikającej z art. 246 Kodeksu Karnego. .................................................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że przyznaną kwotę dofinansowania wykaże w rozliczeniu rocznym podatku od osób fizycznych za dany rok kalendarzowy (PIT 8C). .................................................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Zaświadczenie lekarskie (lekarz okulista). 2. Kopia dokumentu poświadczającego zakup okularów (rachunek/faktura imienna) Wypełnia OIPiP: Decyzja; Uchwała Nr ................... z dnia..................................... Prezydium ORPiP akceptuje / odrzuca. Decyzja / uzasadnienie: ORPiP / ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. ................................................................... /podpis i pieczątka sekretarza OIPiP/