OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: 1) nie

OŚWIADCZENIE
Ja,niżejpodpisany/a
.....................................................................................................................................................................................................
(imię̨inazwiskoskładającegooświadczenie)
zamieszkały/a..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
(adreszamieszkania:miejscowoś ć́,numerdomu/mieszkania)
oświadczam,że:
1) niejestemosobąniepełnosprawnąwrozumieniuustawyzdnia27
sierpnia1997r.orehabilitacjizawodowejispołecznejoraz
zatrudnianiuosóbniepełnosprawnych(Dz.U.z2011r.Nr127,poz.
721,zpóźn.zm.)*);
2) nieposiadamorzeczeniaoinwalidztwielubniezdolnościdopracy
wydanegoprzezwłaściwyorganrentowy*).
Jestemświadomy/aodpowiedzialnościkarnejzazłożeniefałszywego
oświadczenia.
...................................................................................................................................................................................
(miejscowoś ć́idata)(czytelnypodpisosobyskładającej oświadczenie)
Objaśnienie:
*) Niepotrzebne skreślić́ .