WNIOSEK o przyznanie Medalu

Załącznik nr 4 do
Uchwały Rady Miejskiej w Koronowie
w sprawie ustanowienia Medalu „ZA
ZASLUGI DLA ZIEMI KORONOWSKIEJ”
oraz przyjęcia regulaminu jego nadawania
WNIOSEK
o przyznanie
Medalu „ZA ZASŁUGI DLA ZIEMI KORONOWSKIEJ”
Dla
________________________________________________________________
(imię i nazwisko/nazwa firmy, PESEL, REGON)
Z siedzibą:
• województwo _______________________________________________
• miejscowość ________________________________________________
• ulica ______________________________________________________
• nr domu ___________________________________________________
• nr lokalu ___________________________________________________
Reprezentowaną przez: _____________________________________________
o numerze identyfikacji podatkowej ___________________________________
za następujące osiągnięcia:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Imię i nazwisko, miejsce pracy i adres osoby lub osób występujących z
wnioskiem.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Data złożenia wniosku: _____________________________________________
Podpis/y wnioskodawcy/wnioskodawców
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
8