Ankieta Pacjenta przed badaniem Tomografii

F-010/RTG/I/003
ANKIETA PACJENTA PRZED BADANIEM TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA EWENTUALNE SKUTKI WYNIKAJĄCE Z PODANIA
NIEPRAWIDŁOWYCH ODPOWIEDZI PONOSI OSOBA BADANA LUB JEJ PRAWNY OPIEKUN.
Wszelkie informacje medyczne zawarte w niniejszej ankiecie są tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystane do
celów innych niż medyczne.
Proszę zaznaczyć krzyżykiem prawidłową odpowiedź - X
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
Czy jest Pan(i) uczulona na Jod, preparaty Jodu?
Czy kiedykolwiek wystąpiły reakcje alergiczne (lub inne powikłania)
na leki, środki kontrastowe, pokarmy?
Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:
……………………………………………………………………………………..........................………………………….
Czy jest Pan(i) na czczo?
Jeśli nie, ile godzin pozostaje Pan(i) bez posiłku/ spożywania płynów:
………………………………………………………………………………..........................……………………………….
Czy choruje Pan(i) na choroby tarczycy?
Czy choruje Pan(i) na choroby nerek?
Czy choruje Pan(i) na nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia?
Czy choruje Pan(i) na cukrzycę?
Czy chorując na cukrzycę przyjmuje Pan/Pani leki zawierające metforminę,
a mianowicie: metformax, metformin, siofor, glucophage, avamina,
etform, formetic, gluformin, metfogamma, metifor, metral, eucreas
Czy ww. leki zostały przez Pana/Panią odstawione co najmniej 48 godz.
przed planowanym badaniem?
Jeśli Tak, proszę wymienić jakie leki Pan(i) przyjmuje:
…………………………………………………………………........................…………………………………………….
Czy kiedykolwiek miała Pan(i) wykonane badanie TK/ MR /ANGIOGRAFIĘ
Jeśli Tak, kiedy było/były wykonane badania?
…………………………….......................………………………………………………………………………………….
Czy po podaniu środka kontrastowego wystąpiły reakcje uczuleniowe?
Czy jest Pani (dotyczy kobiet) w ciąży?
Czy została Panu (Pani) przekazana informacja o możliwości podania
dożylnego środka kontrastowego?
Czy aktualnie przebywa Pan(i) w szpitalu?
Jeśli Tak, proszę podać placówkę, oddział:
....................................................................................................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, że treść ankiety jest dla mnie zrozumiała a zaznaczone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie potwierdzam, że
odpowiedzialność za ewentualne skutki wynikające z podania nieprawdziwych odpowiedzi lub zatajenia ważnych informacji związanych z badaniem tomografu
komputerowego poniosę osobiście. Wyrażam zgodę na ponowne wezwanie do pracowni TK celem wykonania dodatkowych sekwencji badania w razie zaistnienia takiej
potrzeby.
data wypełnienia
czytelny podpis pacjenta lub prawnego opiekuna