Wydział Geodezji i Kartografii Urzędu Miasta Częstochowy ul

Częstochowa dnia .............................
Imię i nazwisko ( PESEL )
Nazwa ( REGON )
1.................................................
2.................................................
3.................................................
4.................................................
Adres
1.................................................
2.................................................
3.................................................
4.................................................
Wydział Geodezji i Kartografii
Urzędu Miasta Częstochowy
ul. Waszyngtona 5
42-217 Częstochowa
W nawiązaniu do wniosku złożonego w dniu …………….., w załączeniu przedkładam
niżej wymienione dokumenty, celem wydania decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości
położonej w Częstochowie przy ul.............................................., oznaczonej jako działka
nr................. obręb .............. o powierzchni ............. opisanej w KW *)………................................
…………………………………………………………………….
Podpisy (wszystkich współwłaścicieli)
Załączniki:
1.Mapa z projektem podziału
2.Protokół z przyjęcia granic nieruchomości
3.Wykaz zmian gruntowych
4.Wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek
gruntu w katastrze nieruchomości jest inne niż w
księdze wieczystej
*) lub akcie notarialnym, akcie własności ziemi, postanowieniu sądu
F-GK0012 – 2012-06-27
Strona 1 z 1