Wady wrodzone układu nerwowego i diagnostyka prenatalna w

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 4, 227-230, 2011
Wady wrodzone układu nerwowego i diagnostyka prenatalna
w województwie śląskim
ZOFIA WALENCKA1, MAŁGORZATA BAUMERT1, JERZY SIKORA2, MAŁGORZATA FIALA1,
MAGDALENA PAPROTNY1, EWA ROKICKA-BULANDRA1
Streszczenie
Założenia i cele pracy: Wady wrodzone stanowią duży problem medyczny i społeczny. Mimo wysiłków wielu specja-
listów i poświęcenia rodziny nie zawsze udaje się usunąć następstwa wad wrodzonych, tak by umożliwić chorym
samodzielną egzystencję. Celem pracy było określenie częstości występowania wad wrodzonych ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) u dzieci urodzonych w województwie śląskim w latach 2001-2003 i zgłoszonych do Polskiego
Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych oraz analiza skuteczności diagnostyki prenatalnej w tej grupie wad. Materiał
i metoda: Analizie retrospektywnej poddano dane dotyczące 241 dzieci, u których rozpoznano 255 wad. Dane dotyczące wad wrodzonych OUN pochodziły z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Wyniki: Stwierdzono,
że częstość występowania wad ośrodkowego układu nerwowego na Śląsku w latach 2001-2003 wynosiła 21,3 na 10 000
urodzeń. Najwięcej było przypadków wad cewy nerwowej. Prenatalnie rozpoznano 45,1 % wad OUN i 70,3% bezmózgowia. Wnioski: 1) Częstość występowania wad OUN u dzieci urodzonych w woj. śląskim jest jedną z najwyższych
w Polsce. 2) Większość wad OUN nie została rozpoznana przed porodem.
Słowa kluczowe: wada wrodzona, ośrodkowy układ nerwowy, diagnostyka prenatalna
Wstęp
Problem wrodzonych wad rozwojowych znany jest
człowiekowi od zarania dziejów. Wraz z postępem medycyny, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich lat, poprawiły się wyniki leczenia dzieci wymagających intensywnej terapii oraz skuteczność zwalczania zakażeń.
Wzrosło jednocześnie znaczenie wad rozwojowych jako
przyczyny hospitalizacji i zgonów w grupie najmłodszych
dzieci. Wady rozwojowe są ważną przyczyną niepowodzeń rozrodu, gdyż 10-15% zarodków i płodów ludzkich,
które uległy poronieniu, wykazuje poważne wady morfologiczne. Diagnostyka prenatalna umożliwia wykrycie
wielu wad rozwojowych. W niektórych przypadkach można zaproponować rodzicom podjęcie próby terapii dziecka
będącego jeszcze w łonie matki. Gdy nie jest to możliwe,
wybiera się odpowiedni czas i miejsce porodu, tak, by
chore dziecko mogło być jak najlepiej zaopatrzone. Poród
odbywa się w ośrodku referencyjnym, który zatrudnia
wysoko wykwalifikowanych specjalistów z różnych dziedzin medycyny i dysponuje specjalistycznym sprzętem.
Celem pracy była analiza częstości występowania
wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego rozpoznanych u dzieci do drugiego roku życia, które urodziły
się w województwie śląskim w latach 2001-2003 oraz ocena
skuteczności diagnostyki prenatalnej w odniesieniu do
tych wad.
Materiał i metody
Analizie retrospektywnej poddano dane dotyczące
noworodków żywo i martwo urodzonych w województwie
śląskim w latach 2001-2003, u których stwierdzono wadę
ośrodkowego układu nerwowego. Analizą objęto 255 wad,
które stwierdzono u 242 dzieci.
Kryterium włączenia do badań było:
– rozpoznanie wady wrodzonej układu nerwowego od
okresu prenatalnego do ukończenia przez dziecko
drugiego roku życia,
– data urodzenia od 01.01.2001 do 31.12.2003 roku,
– miejsce zamieszkania matki na terenie województwa
śląskiego.
Analizę przeprowadzono na podstawie danych otrzymanych z bazy Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR, Rejestr). Informacje uzyskano z formularzy zgłoszeniowych wypełnianych przez lekarzy
stwierdzających wadę i zweryfikowanych przez specjalistów. Za podstawę do klasyfikacji przyjęto, stosowaną w
Rejestrze, Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja dziesiąta (ICD-10)
[1]. W związku z podobną etiologią wad Q00, Q01 oraz
Q05, które należą do grupy wad cewy nerwowej, utworzono dodatkową kategorię i włączono ją do analiz. Dane
dotyczące porodów i zgonów w województwie śląskim
w badanym okresie pochodzą z Roczników Demograficznych [2-4].
Metody statystyczne
Obliczenia wykonano przy pomocy programów Statistica for Windows wersja 7.1 (Statsoft, Inc., Tulsa, USA)
oraz Winpepi wersja. Do opisu zmiennych jakościowych
(opisanych na nominalnej albo porządkowej skali) wykorzystano procenty albo współczynniki (rates). Współ-
1
Klinika Neonatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2
Oddział Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
228
Z. Walencka, M. Baumert, J. Sikora, M. Fiala, M. Paprotny, E. Rokicka-Bulandra
czynnik częstości (incidence rate) zdefiniowano jako liczbę nowych przypadków wady, które wystąpiły w danym,
ściśle określonym czasie w stosunku do liczby dzieci
narażonych na ryzyko powstania tej wady. Współczynniki
częstości opisano przez podanie liczby przypadków wady
na 10 000 urodzeń. 95% przedziały ufności (95% CI) dla
proporcji oraz dla współczynników zapadalności oznaczono z wykorzystaniem metody Fishera.
Przeprowadzono analizę dotyczącą skuteczności diagnostyki prenatalnej w analizowanej grupie dzieci. Badaniem objęto 246 wad, dla 9 brak było odpowiednich danych w formularzach zgłoszeniowych. Stwierdzono, iż 111
(45,1%) wad OUN zostało rozpoznanych przed porodem
(tab. 1). Prenatalnie rozpoznano 70,3% bezmózgowia
(Q00), 52,5% wodogłowia (Q03) i 49,6% wad cewy nerwowej (tab. I).
Wyniki badań
Dyskusja
W latach 2001-2003 urodziło się w województwie śląskim 119 909 dzieci. Do badania zakwalifikowano 241 dzieci,
u których stwierdzono łącznie 255 wad wrodzonych OUN.
U dwunastu dzieci stwierdzono dwie, a u jednego dziecka
trzy wady OUN. Wykazano, że 139 (55,6%) wad dotyczyło
płci żeńskiej, a 111 (44,4%) płci męskiej. W pięciu przypadkach brak było na formularzach zgłoszeniowych danych
dotyczących płci dziecka.
Stwierdzono, że częstość występowania wad wrodzonych OUN w województwie śląskim w latach 2001-2003
wynosiła 21,3 na 10 000 urodzeń (tab. 1). Najwięcej rozpoznano wad cewy nerwowej: 10,3 na 10 000 urodzeń. Rozszczep kręgosłupa (Q05) występował u 5,9 na 10 000 urodzeń, a wodogłowie wrodzone (Q03) u 5,2 na 10 000 urodzeń (tab. 1). Nie stwierdzono żadnej wady należącej do
kategorii Q06 (inne wrodzone wady rozwojowe rdzenia
kręgowego).
Wady wrodzone, mimo postępu medycyny, są nadal
częstą przyczyną hospitalizacji i umieralności dzieci,
zwłaszcza tych najmłodszych [5-9]. W wielu przypadkach,
wadom wrodzonym towarzyszy niepełnosprawność ruchowa, jak również upośledzenie umysłowe [5-9].
Skala problemu wrodzonych wad rozwojowych w województwie śląskim nie była do tej pory dostatecznie poznana. Dostępne publikacje sugerowały wyższą częstość
występowania wad wrodzonych w woj. śląskim w porównaniu z innymi województwami Polski [10]. Przyczyną
tego stanu rzeczy miał być wysoki poziom skażenia środowiska naturalnego na tym terenie, wynikający z uprzemysłowienia i dużego natężenia ruchu samochodowego
[10,11]. Dopiero od roku 2001, kiedy to województwo
śląskie zostało włączone do Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych, stało się możliwe uzyskanie
kompletnych danych dotyczących całego województwa.
Szczególnie istotny wydaje się fakt, iż przez pierwsze dwa
lata wprowadzania Rejestru, zgłoszenia wad były weryfikowane przez przeszkolonych lekarzy, którzy bardzo
dokładnie sprawdzali dokumentację medyczną dotyczącą
wszystkich noworodków żywo i martwo urodzonych oraz
poronionych płodów.
Częstość występowania wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego u dzieci urodzonych na Śląsku w latach 2001-2003 wyniosła 21,3 na 10 000 urodzeń. Bardzo
zbliżone dane opublikowała Latos-Bieleńska i wsp. w monografii dotyczącej wad OUN w Polsce w latach 2000-2002
[8]. Według wyżej wymienionych autorów, częstość występowania tych anomalii wynosiła od 13,7 do 25,3 na 10 000
urodzeń w zależności od województwa, z którego dochodziły dane. Województwo śląskie znalazło się na trzecim
miejscu po województwie wielkopolskim i lubelskim [8].
Według danych, pochodzących z rejestrów europejskich EUROCAT (European Surveillance of Congenital
Anomalies) częstość występowania wad OUN w Europie
w latach 2002-2007 wynosiła 23,87 na 10 000 urodzeń i była
nieco wyższa niż w Polsce [12]. Opisano jednocześnie
duże zróżnicowanie pomiędzy krajami członkowskimi.
Może ono wynikać z różnej dostępności diagnostyki ultrasonograficznej oraz odrębnych przepisów dopuszczających wcześniejsze ukończenie ciąży w przypadku ciężkich wad u płodu.
W analizowanym przez nas materiale wykazano, że
najczęstszymi wadami OUN są anomalie cewy nerwowej
Tabela 1. Częstość występowania wad OUN i przedział ufności
(CI) u dzieci urodzonych w woj. śląskim w latach 2001-2003 oraz
odsetek rozpoznań prenatalnych
Kategoria wady
Q00
Q01
Q02
Q03
Q04
Q05
Q07
Wszystkie wady
OUN
Wady cewy
nerwowej
Częstość
występowania
3,1
(95% CI 2-4)
1,3
(95% CI 1-2)
1,0
(95%CI 0,5-2)
5,2
(95%CI 4-7)
4,1
(95%CI 3-5)
5,9
(95%CI 5-8)
0,7
(95%CI 0,0-1)
21,3
(95%CI 19-24)
10,3
(95%CI 9-12)
Rozpoznanie
prenatalne
26 (70,3%)
5 (32,2%)
4 (36,4%)
32 (52,5%)
13 (28,9%)
29 (42,7%)
2 (25,0%)
111 (45,1%)
60 (49,6%)
Q00 – bezmózgowie i podobne wady, Q01 – przepuklina mózgowa, Q02 – małogłowie, Q03 – wodogłowie wrodzone, Q04 – inne wrodzone wady mózgu, Q05 – rozszczep kręgosłupa, Q06 – inne wrodzone wady rdzenia kręgowego, Q07 – inne wrodzone wady układu nerwowego, wady cewy nerwowej (Q00, Q01, Q05).
Wady wrodzone układu nerwowego i diagnostyka prenatalna w województwie śląskim
(10,3 na 10 000 urodzeń). Jest to zgodne z doniesieniami
EUROCAT-u (10,01 na 10 000 urodzeń) [12]. Dane polskie
pochodzące z PRWWR, mówią o obniżeniu częstości występowania wad cewy nerwowej w Polsce do 8,1 na 10 000
urodzeń w latach 2003-2004 i 6,7 na 10 000 w latach 20052006 [6, 9].
Częstość występowania wodogłowia w analizowanym
materiale wynosiła 5,2 na 10 000 urodzeń. Niewiele ponad
50% wad z tej grupy zostało rozpoznanych przed porodem.
Ma to istotne znaczenie ze względu na podejmowane próby leczenia tej wady przed porodem. W przypadku narastającego wodogłowia zakładane są shunty odprowadzającego nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy
owodni [13]. Mimo iż zabieg jest bardzo inwazyjny, to
jednak obniżenie ciśnienia śródczaszkowego pozwala na
prawidłową mielinizację istoty białej. Z tego powodu, szczególnego znaczenia nabiera diagnostyka prenatalna. Polskie
Towarzystwo Medycyny Perinatalnej zaleca wykonanie
badania USG trzykrotnie w czasie trwania ciąży [14]. Im
wcześniej rozpozna się wadę i wdroży odpowiednie leczenie, tym szansa na uzyskanie pozytywnych efektów jest
większa [13]. Wykrycie jednak aberracji chromosomowych lub innych nieprawidłowości w budowie płodu
sugeruje złe rokowanie i jest przeciwwskazaniem do interwencji wewnątrzmacicznej [15]. W przypadku wad, które
nie mogą być leczone prenatalnie, wczesne rozpoznanie
anomalii zwiększa szanse na przeżycie i odpowiednie leczenie noworodka zaraz po urodzeniu. Umożliwia bowiem
odpowiednie zaplanowanie czasu i miejsca ukończenia
ciąży, tak, by zapewnić noworodkowi możliwie najlepszą
pomoc po porodzie.
W naszym opracowaniu stwierdzono, że największy
odsetek rozpoznanych prenatalnie wad dotyczył bezmózgowia (70,3%). Pozostałe wady OUN rozpoznano przed
porodem w 25-53 % przypadków. Skuteczność diagnostyki
prenatalnej w odniesieniu do dużych wad zależy od wielu
czynników, między innymi od doświadczenie badającego
i jakości sprzętu. Niektóre dane krajowe, jak również pochodzące z zagranicy, dotyczące diagnostyki prenatalnej
wad OUN, określają jej skuteczność na ponad 80% [16, 17].
Urodzenie dziecka z wadą wrodzoną, która nie była
rozpoznana przed porodem, jest olbrzymim zaskoczeniem
i stresem, a nie rzadko nawet szokiem dla całej rodziny.
Prenatalne rozpoznanie anomalii rozwojowych umożliwia
przygotowanie rodziców do przyjęcia i zaakceptowania
chorego dziecka oraz umożliwia zaplanowanie optymalnego postępowania przed i po porodzie [13]. Dlatego też
poprawa diagnostyki ultrasonograficznej w czasie ciąży
stanowi istotny element postępowania, zwłaszcza w przypadku ciężkich wad, jakimi są wady OUN i wady serca.
Wnioski
1) Częstość występowania wad wrodzonych OUN w woj.
śląskim, w analizowanych latach była jedną z najwyższych w Polsce.
229
2) Większość wad OUN w analizowanym okresie nie została rozpoznana przed porodem.
Podziękowania
Autorzy składają serdeczne podziekowania pani prof.
Annie Latos-Bieleńskiej i zespołowi Polskiego Rejestru
Wrodzonych Wad Rozwojowych za udostępnienie danych.
Piśmiennictwo
[1] Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. ICD-10 (1994) UWM
VESALIUS, Kraków.
[2] Rocznik Demograficzny (2002) GUS, Warszawa.
[3] Rocznik Demograficzny (2003) GUS, Warszawa.
[4] Rocznik Demograficzny (2004) GUS, Warszawa.
[5] Latos-Bieleńska A., Materna-Kiryluk A. (2002) Wrodzone wa-
dy rozwojowe w Polsce w latach 1998-1999. Dane z Polskiego
Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Ośrodek Wydaw-
nictw Naukowych, Poznań.
[6] Latos-Bieleńska A., Materna-Kiryluk A. (2008) Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 2003-2004. Dane z Polskiego
Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[7] Latos-Bieleńska A. (1998) Polski Rejestr Wrodzonych Wad
Rozwojowych. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[8] Latos-Bieleńska A., Materna-Kiryluk A. (2006) Wrodzone
wady rozwojowe w Polsce w latach 2000-2002. Dane z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[9] Latos-Bieleńska A., Materna-Kiryluk A. (2010) Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 2005-2006. Dane z Polskiego
Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[10]Oślislo A., Dutkiewicz J., Bażowska G. et al. (1998) Występo-
wanie wad rozwojowych u noworodków pochodzących z terenu o dużym skażeniu środowiska-materiał własny z lat
1993-1998. Ginekol. Pol. 69: 859-865.
[11]Świątkowska-Freund M., Preis K., Ciach K. (2002) Epidemiology of the central nervous system defects of the fetus in the
Pomeranian region in 1998. Archives of Perinatal Medicine
8: 51-53.
[12]www.eurocat.ulster.ac.uk
[13]Fichter M.A., Dornseifer U., Henke J. et al. (2008) Fetal spina
bifida repair-cerrent trends and prospects of intrauterine
neurosurgery. Fetal Diagn. Therap. 23: 271-286.
[14]Spaczyński M., Szaflik K., Brązert J. et al. (2005) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące
diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii.
Ginekol. Pol. 76: 517-527.
[15]Polis L., Szaflik K. (1999) Leczenie śródmaciczne wodogłowia. Neurol. Dziec. 8: 23-29.
[16]Bakon I., Sikora J., Machalski T. et al. (2002) Ultrasonographic diagnosis of fetal congenital abnormalities. Ginekol. Pol.
72(12): 950-954.
[17]Mazza V., Latella S., Pati M. et al. (1998) First trimester ultra-
sonographic diagnosis of fetal structural abnormalities in
a low risk population. BJOG 105: 53-57.
J
Zofia Walencka
Klinika Neonatologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
40-752 Katowice, ul. Medyków 14
e-mail: [email protected]
230
Z. Walencka, M. Baumert, J. Sikora, M. Fiala, M. Paprotny, E. Rokicka-Bulandra
Congenital nervous system defects and prenatal diagnosis in Silesia district
Birth defects pose a considerable medical and social problem. Despite efforts of many specialists and family sacrifice,
it is not always possible to remove the consequences of birth defects in order to enable the patients to lead independent existence. The aim of this study was to determine the prevalence of birth defects of the central nervous system (CNS) in children born in the Silesia region in the years 2001-2003 which were reported to the Polish Registry of
Congenital Malformations and to analyse efficiency of prenatal diagnosis in this malformations group. Retrospective
analysis was conducted on the data of 241 children, in whom 255 defects were diagnosed. The data on CNS birth
defects were obtained from the Polish Registry of Congenital Malformations. The prevalence of birth defects of the central nervous system amounted to 21.3 per 10,000 births in Silesia in the years 2001-2003. Neural tube defects were
the most prevalent. 45.1% of CNS defects and 70.3% of cases of anencephaly were diagnosed prenataly. Conclusions:
1) The prevalence rate of CNS defects in children born in the Silesia province is one of the highest rates in Poland.
2) Most of CNS defects were not diagnosed before delivery.
Key words: congenital malformation, central nervous system, prenatal diagnosis