CZĘŚĆ nr 1/PAKIET nr 1 FORMULARZ - BIP MZOZ

Miejski Zespół Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.,
ul. Jana Kilińskiego 16, 87-800 Włocławek
Postępowanie w trybie przetargu nieograniczonego znak ZP/01/2017 na sukcesywną dostawę szczepionek dla MZOZ Sp. z o.o. we Włocławku
Załącznik Nr 6 do SIWZ
.................................................................
( pieczątka firmowa Wykonawcy )
CZĘŚĆ nr 1/PAKIET nr 1
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Czterowalentna szczepionka przeciw grypie typu
split (rozszczepiony wirion), inaktywowana.
Zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce,
1 ampułko-strzykawka po 0,5 ml z dołączoną igłą
w tekturowym pudełku.
RAZEM:
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
1. Nazwa handlowa
ilość
Jednostka
miary
1800
1 dawka
x
x
2. Producent
Cena netto
(zł.)
Wartość netto
(zł.)
VAT (%)
Wartość VAT
(zł.)
Wartość brutto
(zł.)
1.
2.
x
x
Wartość netto ogółem ……………….……. zł
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
Wartość brutto ogółem ……….…………. zł
(słownie: ………………..........................................…………………………………………………………………….…………………….)
Wartość VAT (….. %) ……………………………zł.
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
…………………………………....................................................................
Data, podpis i pieczęć
(osoba/osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy)
1
Miejski Zespół Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.,
ul. Jana Kilińskiego 16, 87-800 Włocławek
Postępowanie w trybie przetargu nieograniczonego znak ZP/01/2017 na sukcesywną dostawę szczepionek dla MZOZ Sp. z o.o. we Włocławku
Załącznik Nr 6 do SIWZ
.................................................................
( pieczątka firmowa Wykonawcy )
CZĘŚĆ nr 2/PAKIET nr 2
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
1. Nazwa handlowa
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Szczepionka przeciwko zakażeniom wywołanym
przez Neisseria meningitidis grupy C
(Dwoinkę zapalenia opon mózgowych).
Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci
po ukończeniu 2 miesiąca życia, młodzieży
i dorosłych. Postać: Ampułko-strzykawka.
RAZEM:
ilość
Jednostka
miary
40
1 dawka
x
x
2. Producent
1.
Cena netto
(zł.)
Wartość netto
(zł.)
VAT (%)
Wartość VAT
(zł.)
Wartość brutto
(zł.)
2.
x
x
Wartość netto ogółem ……………….……. zł
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
Wartość brutto ogółem ……….…………. zł
(słownie: ………………..........................................…………………………………………………………………….…………………….)
Wartość VAT (….. %) ……………………………zł.
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
…………………………………....................................................................
Data, podpis i pieczęć
(osoba/osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy)
2
Miejski Zespół Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.,
ul. Jana Kilińskiego 16, 87-800 Włocławek
Postępowanie w trybie przetargu nieograniczonego znak ZP/01/2017 na sukcesywną dostawę szczepionek dla MZOZ Sp. z o.o. we Włocławku
Załącznik Nr 6 do SIWZ
.................................................................
( pieczątka firmowa Wykonawcy )
CZĘŚĆ nr 3/PAKIET nr 3
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
1. Nazwa handlowa
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Skoniugowana szczepionka przeciwko
pneumokokom o najszerszej możliwej ochronie
dla dzieci i dorosłych
RAZEM:
ilość
Jednostka
miary
300
1 dawka
x
x
2. Producent
1.
Cena netto
(zł.)
Wartość netto
(zł.)
VAT (%)
Wartość VAT
(zł.)
Wartość brutto
(zł.)
2.
x
x
Wartość netto ogółem ……………….……. zł
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
Wartość brutto ogółem ……….…………. zł
(słownie: ………………..........................................…………………………………………………………………….…………………….)
Wartość VAT (….. %) ……………………………zł.
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
…………………………………....................................................................
Data, podpis i pieczęć
(osoba/osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy)
3
Miejski Zespół Opieki Zdrowotnej Sp. z o.o.,
ul. Jana Kilińskiego 16, 87-800 Włocławek
Postępowanie w trybie przetargu nieograniczonego znak ZP/01/2017 na sukcesywną dostawę szczepionek dla MZOZ Sp. z o.o. we Włocławku
Załącznik Nr 6 do SIWZ
.................................................................
( pieczątka firmowa Wykonawcy )
CZĘŚĆ nr 4/PAKIET nr 4
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
1. Nazwa handlowa
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Szczepionka czterowalentna, skoniugowana
przeciwko meningokokom typu A,C,W 135,Y
wskaza do uodpornienia osób w wieku powyżej 12
miesiąca życia
RAZEM:
ilość
Jednostka
miary
40
1 dawka
x
x
2. Producent
1.
Cena netto
(zł.)
Wartość netto
(zł.)
VAT (%)
Wartość VAT
(zł.)
Wartość brutto
(zł.)
2.
x
x
Wartość netto ogółem ……………….……. zł
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
Wartość brutto ogółem ……….…………. zł
(słownie: ………………..........................................…………………………………………………………………….…………………….)
Wartość VAT (….. %) ……………………………zł.
(słownie: ……………...............................................................……………………………………………………………………………….)
…………………………………....................................................................
Data, podpis i pieczęć
(osoba/osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy)
4