Wniosek o przyjęcie na kurs : UEFA B Nazwisko i Imię
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie na kurs : UEFA B Nazwisko i Imię
Wniosek o przyjęcie na kurs : UEFA B Nazwisko i Imię - ……………………………………...……………………………………..... Data i miejsce urodzenia - …........……………………………………………………………………… Miejsce zamieszkania - ….........…....……………………………………………………………….. Adres korespondencyjny - …...........……………………………..…………………………..………… Tel. domowy, komórkowy - ….....……………………………………….……………………………….. e – mail …..................………………………………………………………………. - Rodzaj wykształcenia - zawodowe, średnie, wyższe ….........................……….…………………. Nazwa i rok ukończonej ostatniej szkoły, uczelni ……………………..……………..…………. Gra w klubach, nazwa, liga/klasa, okres ….…………………………….………………………………….. ….…………………………….…………………………………..….…………………………….………………………...... Gra w reprezentacjach - ….........…………………………………………………………………….. Praca lub nauka /obecnie/ - …..………………………………………………………………………….. Załączniki : 1. poświadczona kserokopia ukończenia szkoły 2. oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych 3. zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność do udziału w zajęciach treningowych 4. Kserokopia Dyplomu/Zaświadczenia z ukończenia Kursu PZPN C 5. Zaświadczenie o pracy z grupami młodzieżowymi 6. zaświadczenie lub certyfikat udziału w konferencjach szkoleniowych z zakresu piłki nożnej / jeśli uczestnik w takowych brał udział/ 7. inne ………....………………………….. Data, ……/……/2012 Podpis ……………………..................….