Wniosek o przyjęcie na kurs : UEFA B Nazwisko i Imię

Wniosek o przyjęcie na kurs : UEFA B
Nazwisko i Imię
-
……………………………………...…………………………………….....
Data i miejsce urodzenia
-
…........………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania
-
….........…....………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny -
…...........……………………………..…………………………..…………
Tel. domowy, komórkowy -
….....……………………………………….………………………………..
e – mail
…..................……………………………………………………………….
-
Rodzaj wykształcenia - zawodowe, średnie, wyższe
….........................……….………………….
Nazwa i rok ukończonej ostatniej szkoły, uczelni
……………………..……………..………….
Gra w klubach, nazwa, liga/klasa, okres ….…………………………….…………………………………..
….…………………………….…………………………………..….…………………………….………………………......
Gra w reprezentacjach
-
….........……………………………………………………………………..
Praca lub nauka /obecnie/ -
…..…………………………………………………………………………..
Załączniki :
1.
poświadczona kserokopia ukończenia szkoły
2.
oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych
3.
zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność do udziału w zajęciach
treningowych
4.
Kserokopia Dyplomu/Zaświadczenia z ukończenia Kursu PZPN C
5.
Zaświadczenie o pracy z grupami młodzieżowymi
6.
zaświadczenie lub certyfikat udziału w konferencjach szkoleniowych z zakresu
piłki nożnej / jeśli uczestnik w takowych brał udział/
7.
inne
………....…………………………..
Data, ……/……/2012
Podpis ……………………..................….