upoważnienie
Transkrypt
upoważnienie
d d – m m – r r r r Miejscowość Data UPOWAŻNIENIE Imię i nazwisko∗ / Imię i nazwisko oraz stanowisko∗∗ działająca(y) w imieniu∗∗ Imię i nazwisko / pełna nazwa firmy∗∗ Adres zamieszkania∗ / siedziba∗∗ udzielam(y) niniejszym upoważnienia na czas Pani nieokreślony Panu określony od d d – m m – r r r r Data d d – m m – r do r r r Data Imię i nazwisko Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) Rodzaj dokumentu Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy Wydany dnia Seria i nr dokumentu d d – m m – r r r r Data Wydany przez do∗∗∗: pełnej reprezentacji polegającej na rozporządzaniu w moim imieniu i na moją rzecz przedmiotem ubezpieczenia, określonym w umowie ubezpieczenia z dnia d d – mm – r r r r seria nr w szczególności do składania i podpisywania dokumentów oraz oświadczeń, zaciągania zobowiązań, dokonywania rozliczeń finansowych, bez możliwości odebrania kwoty zwrotu składki/nadpłaty z tytułu umowy ubezpieczenia odebrania w moim imieniu kwoty zwrotu składki/nadpłaty z tytułu umowy ubezpieczenia z dnia d d – mm – r r r r seria nr Czytelny podpis/y∗ lub pieczęć firmowa pieczątki imienne i podpisy∗∗ osób udzielających upoważnienie Potwierdzenie tożsamości Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie Rodzaj dokumentu Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy Wydany dnia Seria i nr dokumentu d d – mm – r r r r Data Wydany przez Jednocześnie potwierdzam własnoręczność podpisu osoby. d d – mm – r r r r Data Podpis i pieczęć pracownika Grupy PZU ∗ dotyczy osób fizycznych ∗∗ dotyczy spółek prawa handlowego – w tym przypadku upoważnienie musi być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z aktualnym odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego lub przez pełnomocników ustanowionych przez te osoby ∗∗∗ właściwe zaznaczyć Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102 4-33-PZU SA-3135/II/B 1/1