upoważnienie

d d – m m – r r r r
Miejscowość
Data
UPOWAŻNIENIE
Imię i nazwisko∗ / Imię i nazwisko oraz stanowisko∗∗
działająca(y) w imieniu∗∗
Imię i nazwisko / pełna nazwa firmy∗∗
Adres zamieszkania∗ / siedziba∗∗
udzielam(y) niniejszym upoważnienia
na czas
Pani nieokreślony
Panu
określony
od
d d – m m – r
r
r
r
Data
d d – m m – r
do
r
r
r
Data
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Rodzaj dokumentu
Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy
Wydany dnia
Seria i nr dokumentu
d d – m m – r
r
r
r
Data
Wydany przez
do∗∗∗:
pełnej reprezentacji polegającej na rozporządzaniu w moim imieniu i na moją rzecz przedmiotem ubezpieczenia, określonym w umowie ubezpieczenia z dnia
d d – mm – r r r r
seria
nr
w szczególności do składania i podpisywania dokumentów oraz oświadczeń, zaciągania zobowiązań, dokonywania rozliczeń finansowych, bez możliwości odebrania kwoty
zwrotu składki/nadpłaty z tytułu umowy ubezpieczenia
odebrania w moim imieniu kwoty zwrotu składki/nadpłaty z tytułu umowy ubezpieczenia z dnia
d d – mm – r r r r
seria
nr
Czytelny podpis/y∗ lub pieczęć firmowa
pieczątki imienne i podpisy∗∗ osób udzielających upoważnienie
Potwierdzenie tożsamości
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie
Rodzaj dokumentu
Rodzaj dokumentu tożsamości: DO – dowód osobisty, PA – paszport, KP – karta pobytu, PJ – prawo jazdy
Wydany dnia
Seria i nr dokumentu
d d – mm – r r r r
Data
Wydany przez
Jednocześnie potwierdzam własnoręczność podpisu osoby.
d d – mm – r r r r
Data
Podpis i pieczęć pracownika Grupy PZU
∗ dotyczy osób fizycznych
∗∗ dotyczy spółek prawa handlowego – w tym przypadku upoważnienie musi być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z aktualnym odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego lub przez
pełnomocników ustanowionych przez te osoby
∗∗∗ właściwe zaznaczyć
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
4-33-PZU SA-3135/II/B
1/1