Protokół kontroli

PROTOKÓŁ Nr
ODCINEK EWIDENCYJNY DROGI Nr
DATA PRZEGLĄDU :
Nazwa zarządcy / Zarządu Drogi
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
zgodnie z art.62 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2013 r. poz. 1409, z późń. zm.)
PRZEGLĄD PODSTAWOWY (ROCZNYI)
części "A" - "F" - OCENA TECHNICZNA DROGI
Przebieg drogi :
Długość drogi [m]
Węzeł początkowy
Węzeł końcowy
od
do
Ocena wynikowa dla drogi (część techniczna) :
pkt
`
nr upr.bud.
nr upr.bud.
nr ewid.
nr ewid.
-
Nazwa zarządcy / Zarządu Drogi
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
zgodnie z art.62 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz.2016 z późn. zm.)
PRZEGLĄD PODSTAWOWY (ROCZNYI)
części "A" - "F" - OCENA TECHNICZNA DROGI - podsumowanie
OCENA WYNIKOWA - część "A" - część "F" :
WYNIK dla części "A" :
WYNIK dla części "A" - "F" :
pkt
pkt
pkt
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
A
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
JEZDNIE
system referencyjny / kilometraż lokalny
typy nawierzchni, jezdnie, zatoki, pasy awaryjne,
place, parkingi w poziomie terenu, pasy postojowe,
krawężniki
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
długość
całkowita
drogi
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "A" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
B
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
CHODNIKI, ŚCIEŻKI ROWEROWE
system referencyjny / kilometraż lokalny
długość
całkowita
drogi
chodniki, ciągi pieszo-jezdne, strefy ruchu pieszych, bezpieczniki,
ścieżki rowerowe, wydzielone pasy dla rowerów
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "B" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
C
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
POBOCZA, SKARPY, NASYPY
system referencyjny / kilometraż lokalny
długość
całkowita
drogi
pobocza drogi,
skarpy, nasypy
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "C" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
D
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
ODWODNIENIE DROGI
system referencyjny / kilometraż lokalny
długość
całkowita
drogi
ścieki przykrawężnikowe, wpusty (kratki) i włazy sieci odwodnienia ,
rowy, przepusty, inne elementy odwodnienia powierzchniowego
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "D" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
E
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
ORGANIZACJA RUCHU
system referencyjny / kilometraż lokalny
elementy oznakowania pionowego i poziomego jezdni (stała organizacja ruchu), informacja drogowskazowa,
urządzenia bezpieczeństwa ruchu,
sygnalizacja świetlna, lokalizacja i mocowanie sygnalizatorów, urządzenia sterujące
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
długość
całkowita
drogi
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "E" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
F
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
OŚWIETLENIE DROGI
system referencyjny / kilometraż lokalny
długość
całkowita
drogi
warunki oświetlenia jezdni i chodników, słupy oświetlenia
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "F" - strona 1
PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO ODCINKA DROGI Nr
Data kontroli
G
Sporządził
Numer uprawnień
Numer ewidencyjny
Uwagi
lokalizacja
kilometraż
odcinków drogi
objętych przeglądem
STAN REALIZACJI ZALECEŃ
system referencyjny / kilometraż lokalny
długość
całkowita
drogi
realizacja zaleceń pokontrolnych w zakresie problematyki technicznej
oraz realizacja zaleceń pokontrolnych w zakresie bezpieczeństwa ruchu
ocena średnia
uwagi i spostrzeżenia
węzeł począt.
1/
A
B
C
węzeł końcowy
km pocz.1/
km końc.1/
km pocz.
km końc.
H
I
Dla odcinków NIE objętych oceną - oprócz niewypełnionego pola oceny,
w polach "km pocz. " oraz "km końc. " dla lokalizacji na podstawie systemu
referencyjnego / kilometraża lokalnego należy wpisać wartość = 0 (zero)
D
E
F
G
część "G" - strona 1
Nazwa zarządcy / Zarządu Drogi
V. WYKAZ PROTOKOŁÓW KONTROLI OKRESOWYCH STANU TECHNICZNEGO I WARTOŚCI UŻYTKOWEJ ODCINKA DROGI
(PRZEGLĄDY PODSTAWOWE)
przeprowadzanych co najmniej raz w roku, zgodnie z art.62 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2013 r. poz. 1409, z późń. zm.)
Lp.
1
Data kontroli
Opis oceny stanu technicznego i wartości użytkowej odcinka drogi
(ocena wynikowa odcinka drogi)
Nr protokołu
/
Tabela 5a
Ocena drogi w części technicznej
/ 5,00 pkt
Ocena wynikowa drogi :
Wnioski :
*/ protokół okresowych kontroli dołączyć do książki drogi
WYKAZ PROTOKOŁÓW
strona 1