WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Transkrypt
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSB w Pile WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM …………………………….., dnia ………………… 20……. r. 1. Dane osobowe studenta Nazwisko: 1 Imię: Dowód tożsamości 2 Imię: Seria nr Nr PESEL 2. Nr NIP - - - Adres zamieszkania: kod pocztowy: ....................................... miejscowość: .................................................................................................. ulica: ........................................................................................ nr domu: .................................. nr mieszkania: ..................................................... woj.: .......................................................................................................... nr telefonu: ............................................................................................. 3. Kierunek: ......................................................................................................... tryb studiów – stacjonarny – niestacjonarny * rok studiów: ....................................... semestr: ........................................... nr albumu: ................................................ Komisja Stypendialna Wydziału ……………………………………… Wyższej Szkoły Biznesu w Pile WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej Czy pobierał/a Pan/i wcześniej stypendium socjalne: TAK / NIE*, na którym semestrze: ............ Czy ukończył/a Pan/i inny kierunek studiów: TAK / NIE* Czy ubiegał/a się Pan/i o przyznanie lub pobierał/a świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku: TAK / NIE* Proszę o przyznanie w roku akademickim 2014/2015 stypendium socjalnego Uzasadnienie wniosku : .............................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby: Pouczenie: za członków rodziny uważa się: 1. studenta, 2. małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, 3. rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. Student może ubiegać się o stypendium socjalne bez wykazywania dochodów osiąganych przez osoby, o których mowa w punkcie 3: 1. w przypadku gdy nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu oraz spełnia jedną z następujących przesłanek: a) ukończył 26 rok życia, b) pozostaje w związku małżeńskim, c) ma na utrzymaniu dzieci, o których mowa w punkcie 2, lub 2. jeżeli spełnia łącznie następujące warunki: a) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, b) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, c) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w lit. a i b, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej w art. 5 ust. 1 i kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (654,35 zł), d) nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu. Lp. Imię i nazwisko 1. Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Nazwa i adres zakładu pracy, inne źródła utrzymania, nazwa szkoły Uwagi wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. W przypadku przyznania pomocy materialnej, proszę przekazać przyznaną mi kwotę na rachunek bankowy: Nazwa banku ............................................................................................................................................................................................. Numer konta: Oświadczam, że znam zasady i tryb udzielania pomocy materialnej dla studentów, które zostały określone w regulaminie pomocy materialnej dla studentów WSB w Pile. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej (aż do wydalenia z Uczelni włącznie) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Wyższej Szkole Biznesu w Pile na jednym kierunku studiów oraz, że podane informacje dotyczące mojej rodziny, a także rodzaje i wysokość dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 02 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych (zawartych we wniosku) w bazie danych Wyższej Szkoły Biznesu w Pile dla celów pomocy materialnej. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawianiu. Data: ......................................... Czytelny podpis studenta ......................................................................... Do wniosku załączam następujące dokumenty dotyczące sytuacji materialnej:* I – stypendium socjalne 1. Imienne zaświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i członków jego rodziny za 2013 rok, opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór – załącznik nr 1A; oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym 2013 – załącznik nr 1D; zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określające rzeczywistą wysokość opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne – w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2013 rok, jeżeli osoby te rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (załącznik nr 1B); Do oświadczenia należy załączyć: a. zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego, zryczałtowanego podatku w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód po odliczeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne – w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie ryczałtu ewidencjonowanego, albo b. decyzję (decyzje) urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym, z którego ustala się dochód – w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie karty podatkowej. Należny podatek jest wówczas różnicą między wysokością karty podatkowej, a wysokością składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku; oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2013 rok nie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (załącznik nr 1C); zaświadczenie właściwego organu gminy o powierzchni użytków rolnych wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w 2013 roku, albo nakaz płatniczy za ten rok (dochód z 1 ha przeliczeniowego za 2013 r. wynosi 2.869 zł); kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz innych osób, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów; w przypadku utraty dochodu – dokument określający datę utraty dochodu oraz kwotę utraconego dochodu; w przypadku uzyskania dochodu – zaświadczenie płatnika dochodu stwierdzającego wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu dochodu. 2. Pozostałe dokumenty: dokument potwierdzający wiek dzieci i rodzeństwa, np. skrócony odpis aktu urodzenia; zaświadczenia stwierdzające uczęszczanie do szkół ponadgimnazjalnych dzieci i rodzeństwa (do 26 roku życia); inne - wymienić jakie: ..................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………….. II – dodatkowo na stypendium socjalne w zwiększonej wysokości (dotyczy wyłącznie studentów studiów stacjonarnych) dokumenty potwierdzające zakwaterowanie w miejscu pobierania nauki, np. zaświadczenie o czasowym zameldowaniu, umowa najmu, dowody wpłaty za wynajem kwatery; zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu małżonka jako osoby pozostającej bez pracy na dzień złożenia wniosku lub akt urodzenia dziecka. III – dodatkowo (studenci nie wykazujący członków rodziny ujętych w punkcie 3) akt małżeństwa; dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym: dotyczy osób u których średni miesięczny dochód wykazany w zaświadczeniach lub oświadczeniach za rok 2013 jest niższy niż 654,35 zł (deklaracje podatkowe PIT, zaświadczenia z zakładów pracy o wysokości uzyskanego dochodu, ...); dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów oraz ich wysokość w roku bieżącym - do dnia złożenia wniosku (kserokopie umów o pracę, zlecenia, o dzieło, decyzje o przyznaniu renty, zaświadczenie o wysokości otrzymywanego wynagrodzenia brutto, ...). * właściwe zaznaczyć