WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM

Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów WSB w Pile
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
…………………………….., dnia ………………… 20……. r.
1.
Dane osobowe studenta
Nazwisko:
1 Imię:
Dowód tożsamości
2 Imię:
Seria
nr
Nr PESEL
2.
Nr NIP
-
-
-
Adres zamieszkania: kod pocztowy: ....................................... miejscowość: ..................................................................................................
ulica: ........................................................................................ nr domu: .................................. nr mieszkania: .....................................................
woj.: .......................................................................................................... nr telefonu: .............................................................................................
3.
Kierunek: ......................................................................................................... tryb studiów – stacjonarny – niestacjonarny *
rok studiów: ....................................... semestr: ........................................... nr albumu: ................................................
Komisja Stypendialna
Wydziału ………………………………………
Wyższej Szkoły Biznesu w Pile
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej
Czy pobierał/a Pan/i wcześniej stypendium socjalne: TAK / NIE*, na którym semestrze: ............
Czy ukończył/a Pan/i inny kierunek studiów: TAK / NIE*
Czy ubiegał/a się Pan/i o przyznanie lub pobierał/a świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku: TAK / NIE*
Proszę o przyznanie w roku akademickim 2014/2015 stypendium socjalnego
Uzasadnienie wniosku : ..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzą następujące osoby:
Pouczenie:
za członków rodziny uważa się:
1. studenta,
2. małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia,
a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek,
3. rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku
życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek.
Student może ubiegać się o stypendium socjalne bez wykazywania dochodów osiąganych przez osoby, o których mowa w punkcie 3:
1. w przypadku gdy nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu oraz
spełnia jedną z następujących przesłanek:
a) ukończył 26 rok życia,
b) pozostaje w związku małżeńskim,
c) ma na utrzymaniu dzieci, o których mowa w punkcie 2,
lub
2. jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:
a) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym,
b) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym,
c) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w lit. a i b, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej w art. 5 ust. 1 i kwoty
określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (654,35 zł),
d) nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
1.
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Nazwa i adres zakładu pracy, inne
źródła utrzymania, nazwa szkoły
Uwagi
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
W przypadku przyznania pomocy materialnej, proszę przekazać przyznaną mi kwotę na rachunek bankowy:
Nazwa banku .............................................................................................................................................................................................
Numer konta:
Oświadczam, że znam zasady i tryb udzielania pomocy materialnej dla studentów, które zostały określone w regulaminie pomocy materialnej dla
studentów WSB w Pile.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej (aż do wydalenia z Uczelni włącznie) za podanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Wyższej Szkole Biznesu w Pile na jednym kierunku studiów
oraz, że podane informacje dotyczące mojej rodziny, a także rodzaje i wysokość dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 02 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych (zawartych we wniosku) w bazie danych Wyższej Szkoły Biznesu
w Pile dla celów pomocy materialnej. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich
poprawianiu.
Data: .........................................
Czytelny podpis studenta .........................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty dotyczące sytuacji materialnej:*
I – stypendium socjalne
1. Imienne zaświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
 zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez studenta i członków jego
rodziny za 2013 rok, opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych;
wzór – załącznik nr 1A;
 oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym 2013 – załącznik nr 1D;
 zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określające rzeczywistą wysokość opłaconych składek
na ubezpieczenie zdrowotne – w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą,
opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych;
 oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2013 rok, jeżeli osoby te
rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (załącznik nr 1B);
Do oświadczenia należy załączyć:
a. zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego, zryczałtowanego podatku w roku
kalendarzowym, z którego ustala się dochód po odliczeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne –
w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie ryczałtu ewidencjonowanego, albo
b. decyzję (decyzje) urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym, z którego
ustala się dochód – w przypadku osób rozliczających się z podatku w formie karty podatkowej. Należny
podatek jest wówczas różnicą między wysokością karty podatkowej, a wysokością składek na
ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku;
 oświadczenie studenta i członków jego rodziny o wysokości uzyskanego dochodu za 2013 rok
nie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (załącznik nr 1C);
 zaświadczenie właściwego organu gminy o powierzchni użytków rolnych wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w 2013 roku, albo nakaz płatniczy za ten rok (dochód z 1 ha
przeliczeniowego za 2013 r. wynosi 2.869 zł);
 kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz innych osób, przekazy lub przelewy pieniężne
dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu do ich płacenia
 kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię protokołu posiedzenia
zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość
otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie
sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów;
 w przypadku utraty dochodu – dokument określający datę utraty dochodu oraz kwotę utraconego dochodu;
 w przypadku uzyskania dochodu – zaświadczenie płatnika dochodu stwierdzającego wysokość uzyskanego
dochodu z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po uzyskaniu dochodu.
2. Pozostałe dokumenty:
 dokument potwierdzający wiek dzieci i rodzeństwa, np. skrócony odpis aktu urodzenia;
 zaświadczenia stwierdzające uczęszczanie do szkół ponadgimnazjalnych dzieci i rodzeństwa (do 26 roku
życia);
 inne - wymienić jakie: .....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
II – dodatkowo na stypendium socjalne w zwiększonej wysokości (dotyczy wyłącznie studentów studiów
stacjonarnych)
 dokumenty potwierdzające zakwaterowanie w miejscu pobierania nauki, np. zaświadczenie o czasowym
zameldowaniu, umowa najmu, dowody wpłaty za wynajem kwatery;
 zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu małżonka jako osoby pozostającej bez pracy na dzień
złożenia wniosku lub akt urodzenia dziecka.
III – dodatkowo (studenci nie wykazujący członków rodziny ujętych w punkcie 3)
 akt małżeństwa;
 dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym:
 dotyczy osób u których średni miesięczny dochód wykazany w zaświadczeniach lub oświadczeniach
za rok 2013 jest niższy niż 654,35 zł (deklaracje podatkowe PIT, zaświadczenia z zakładów pracy
o wysokości uzyskanego dochodu, ...);
 dokumenty potwierdzające stałe źródło dochodów oraz ich wysokość w roku bieżącym - do dnia złożenia
wniosku (kserokopie umów o pracę, zlecenia, o dzieło, decyzje o przyznaniu renty, zaświadczenie
o wysokości otrzymywanego wynagrodzenia brutto, ...).
* właściwe zaznaczyć