a refluks ¿ołšdkowo-prze³ykowy

Dr n. med.
Teresa
Ma³aczyñska
Oddzia³ Przewlek³ych
Chorób P³uc i Alergii,
Specjalistyczny ZOZ
nad Matk¹ i
Dzieckiem w
Gdañsku-Oliwie
Astma
a refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy
Asthma and gastroesophageal reflux
Summary
In the past the frequency of asthma and gastroesophageal reflux (GER) diagnosis did not correspond to
their genuine incidence in the population. Attention was rarely focused onto the supraesophageal
complications of GER. The relation between GER and asthma was a cause of arguments between
gastroenterologists, pulmonologists and allergists. Refluxed acidic gastric contents due to their long term
physical contact with esophageal mucous membranes are the primary factor leading to the triggering of
various pathomechanisms inducing or aggravating bronchial asthma. Although all available literature on
the topics emphasizes frequent GER occurrence in patients with asthma no indisputable relationship
between the two diseases has been documented. There is no direct proof that GER, while inducing
asthma, influences the respiratory tract inflammation in any way. It is possible that aggravated
inflammation results from an interaction of microaspiration with a variety of stimuli e.g. allergens or
viruses. These hypotheses are the subject of further research.
...............................................
W przesz³oœci zarówno astma jak i refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy (GER) by³y chorobami
zbyt rzadko rozpoznawanymi. Nie zwracano uwagi na objawy pozaprze³ykowe GER.
Obecnie szczególnym Ÿród³em dyskusji pomiêdzy pulmonologami, alergologami i gastrologami jest zale¿noœæ pomiêdzy GER a astm¹, bo mimo istnienia klinicznych przes³anek
dotycz¹cych zwi¹zku GER z astm¹, zale¿noœæ ta wzbudza nadal w¹tpliwoœci diagnostyczne. Artyku³ ten jest prób¹ uporz¹dkowania dostêpnej wiedzy literaturowej, celem
oceny czy GER jest czynnikiem indukuj¹cym czy zaostrzaj¹cym astmê oskrzelow¹.
W
populacji ogólnej GER wystêpuje u 2040% niemowl¹t oraz u ok. 8-30%
doros³ych, natomiast u pacjentów z astm¹
u ok. 25-75%. Tak du¿a rozpiêtoœæ w ocenie
czêstoœci wystêpowania GER u pacjentów z astm¹
wynika st¹d, ¿e ta wyselekcjonowana grupa
chorych trafia raczej do pulmonologów lub
alergologów, ni¿ do gastroenterologów (1,2).
Do czynników sprzyjaj¹cych wystêpowaniu
GER nale¿¹ (3):
1. niewydolnoœæ dolnego zwieracza prze³yku
(Low esophageal sphincter-LES),
2. opóŸniony klirens prze³ykowy, 3.
zaburzenie motoryki przewodu
pokarmowego, opóŸnione opró¿nianie
¿o³¹dka,
4. przepuklina przeponowa
5. skrócenie podprzeponowego odcinka
S³owa kluczowe :
prze³yku.
refluks ¿o³¹dkowo,
astma oskrzelowa,
Gdy zarzucaniu treœci pokarmowej do prze³yku
pH-monitoring, towarzysz¹ objawy kliniczne, mówimy o chorobie
terapeutyczny test
refluksowej. GER jest zazwyczaj "niemy". Ok. 40%
doœwiadczalny, USG
prze³yku i zo³¹dka zdrowych niemowl¹t ulewa czêœciej ni¿ raz dzienKey words :
gastroesophageal reflux,
bronchial asthma,
pH-monitoring, empiric
therapeutic tests,
Ultrasonography of the
esophagogastric junction
60 A L E R G I A
Jesieñ 2004
nie do ok. 8-12 m¿. Nie oznacza to jeszcze choroby refleksowej (4). Objawy choroby refluksowej
nasilaj¹ siê zazwyczaj w nocy. Potwierdzi³ to
T. Gislason w grupie 2600 pacjentów z GER. Jeœli
GER wspó³istnia³ z astm¹, to czêœciej wystêpowa³
u tych pacjentów kaszel nocny z porannym
odkrztuszaniem oraz zaburzenia snu. Stwierdzano
równie¿ u nich wiêksz¹ zmiennoœæ PEF ni¿ u pacjentów bez GER (5). Nietypowe objawy GER
przedstawiono w tab.1.
U ponad 40% pacjentów z GER, to w³aœnie on
jest wa¿n¹ przyczyn¹ przewlek³ych chorób uk³adu
oddechowego m.in. przewlek³ego kaszlu, nawracaj¹cych zapaleñ p³uc i krtani, chrypki, astmy
oskrzelowej (tab.2).
U pacjentów tych czêœciej stwierdza siê
zaburzenie motoryki prze³yku wraz z opóŸnionym
klirensem prze³ykowym (7). S. Campo u 34 pacjentów z astm¹ nieatopow¹, stwierdza³ zaburzenia
motoryki prze³yku a¿ w 68%. Dlatego jest rzecz¹
wa¿n¹, aby w astmie nieatopowej wykluczyæ
przede wszystkim GER (13).
Wczesnym odruchem obronnym uk³adu
oddechowego, jako reakcja na obecnoœæ w prze³yku
kwaœnej treœci ¿o³¹dkowej, jest pobudzenie
receptorów w jego odcinku dystalnym. Efektem
klinicznym jest pocz¹tkowo suchy kaszel, potem
mo¿e pojawiæ siê œwiszcz¹cy oddech œwiadcz¹cy
o nadreaktywnoœci drzewa oskrzelowego.
Pobudzenie receptorów w odcinku proksymalnym
mo¿e wywo³aæ napadowy, nocny kaszel, z odkrztuszaniem wydzieliny. Kaszel przewlek³y w ci¹gu dnia
nie wyklucza rozpoznania GER (14,15).
Najwiêcej kontrowersji budzi zwi¹zek pomiêdzy
GER a astm¹. Wykazanie, ¿e GER jest czynnikiem
wyzwalaj¹cym astmê oskrzelow¹ jest trudne, gdy¿
wielu tych pacjentów nie ma klasycznych objawów
GER.
Jednak coraz czêœciej GER uznawany jest za
czynnik zaostrzaj¹cy astmê, nie zaœ za czynnik
wyzwalaj¹cy. Wyj¹tkiem jest np. astma nieatopowa,
która ujawnia siê d³ugo po wyst¹pieniu pierwszych
objawów GER (9,16).
W licznych pracach podkreœla siê niewielki lub
¿aden wp³yw GER na parametry czynnoœciowe
p³uc. S.K. Field dokona³ krytycznego przegl¹du
ok.180 pozycji piœmiennictwa, pod k¹tem wp³ywu
spontanicznego i stymulowanego refluksu na
czynnoœæ p³uc u doros³ych pacjentów z astm¹.
Wykaza³, ¿e GER by³ odpowiedzialny za nasilenie
objawów astmy, jednak¿e leczenie antyrefluksowe
nie mia³o wp³ywu na parametry czynnoœciowe p³uc
(FEV1). W 42% przypadków stwierdzano jedynie
niewielki spadek oporów przep³ywu. Paradoks ten
t³umaczy siê tym, ¿e GER ma wp³yw raczej na
wzrost wentylacji minutowej ni¿ bezpoœrednio na
skurcz oskrzeli (17).
Wp³yw GER na objawy astmy mo¿na wyt³umaczyæ dwoma niezale¿nymi mechanizmami (6, 11):
- bezpoœrednim zarzucaniem kwaœnej treœci
¿o³¹dka do prze³yku, gardzieli i/lub do uk³adu oddechowego (mikro i/lub makroaspiracje) oraz
- wyzwoleniem reakcji odruchowej z nerwu
b³êdnego poprzez pobudzenie receptorów
w dystalnej czêœci prze³yku.
Zapobiegaj¹c skurczowi oskrzeli wywo³anym
odczynem kwaœnym prze³yku, poprzez wczeœniejsze podanie atropiny pacjentom z astm¹ i z GER
potwierdzono rolê odruchu z nerwu b³êdnego
w indukowaniu skurczu oskrzeli (11). Podobne
badanie przeprowadzono u osób zdrowych przez
do¿ylne podanie ipratropium, który hamowa³
kaszel, wyzwalany obecnoœci¹ kwaœnej treœci
w prze³yku (18).
Efektem obu tych zjawisk jest zapalenie
neurogenne dróg oddechowych. T³umaczy siê to
wspólnym unerwieniem prze³yku i drzewa oskrzelowego oraz zaburzeniem równowagi uk³adu NANC
(nieadrenergicznego i niecholinergicznego).
Neuropeptydy uk³adu NANC, takie jak substancja
P i VIP [vasoactive intestinal polypeptide], znajduj¹
siê zarówno w b³onach œluzowych uk³adu oddechowego jak i przewodu pokarmowego. Pobudzenie receptorów w prze³yku za poœrednictwem
tego uk³adu, prowadzi do uwolnienia neuropeptydów i wywo³ania neurogennego zapalenia,
z przewag¹ obrzêku œluzówek (19).
Zjawisko to zademonstrowano na œwinkach
morskich, podaj¹c do prze³yku roztwór kwasu
solnego, który wyzwala³ miejscow¹ reakcjê
zapaln¹, z uwolnieniem substancji P (20). Niektórzy
badacze m.in. K. Parameswaran et al, twierdzi, ¿e
GER nie ma istotnego wp³ywu na stan zapalny
dróg oddechowych na podstawie oceny liczby
komórek zapalnych w plwocinie oraz stê¿enia NO
(tlenku azotu) w powietrzu wydychanym u pacjentów z GER i astm¹ (21).
Mo¿na wyró¿niæ proksymalny lub dystalny
refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy. Wg O.L. Gastall`a
u pacjentów z astm¹ wystêpuje dwa razy czêœciej
refluks dystalny ni¿ proksymalny (22). Natomiast A.
Ducolone ca³kowicie neguje rolê proksymalnego
GER w skurczu oskrzeli (23).
S.M. Harding et al, ocenia³ wp³yw refluksu
dystalnego na wartoœæ szczytowego przep³ywu
wydechowego (PEFR) po doprze³ykowym podaniu
kwaœnego roztworu pacjentom z: [1] astm¹ i GER
[2] astm¹ bez GER [3] GER bez astmy [4] bez
1
Objawy choroby refluksowej (GER) (wg 6)
TABELA
Objawy
Przewód
pokarmowy
zgaga, ból w kl.piersiowej, nadbrzuszu,
w okolicy szyi
kwaœne odbijanie, puste odbijanie,
zaburzenia trawienia (niestrawnoϾ)
nudnoœci/wymioty/wymioty z krwi¹
bolesne prze³ykanie, zaburzenia po³ykania,
„cuchn¹cy” oddech
Uk³ad
oddechowy
kaszel, wheezing, dusznoϾ, krwioplucie
Krtañ
chrypka, chrz¹kanie, wzdychanie, zmiana g³osu,
poczucie „kluski” w gardle, ból okolicy krtani
Gardziel
poranny ból gard³a
Nos
obrzêk, œwi¹d, kichanie, ból
Zatoki
ból g³owy, ropna wydzielina, poczucie ucisku
Uszy
ból uszu
Zêby
utrata szkliwa
Uk³ad nerwowy
Zespó³ Sandifera, nadpobudliwoœæ
astmy i bez GER. We wszystkich 4 grupach
pacjentów stwierdza³ spadek PEFR i zmianê
oporów przep³ywu. W ¿adnej grupie zmiany te nie
korelowa³y z nasileniem refluksu proksymalnego.
Doprze³ykowe podanie soli fizjologicznej spowodowa³o u wszystkich pacjentów powrót PEFR do
normy, z wyj¹tkiem pacjentów z astm¹ i GER.
2
TABELA
Objawy ze strony uk³adu oddechowego u pacjentów z GER
Obj.
p³ucne
Przewlek³y
kaszel
Nawr.
zapaleni
p³uc
Astma
42%
46%
40%
50%
31%
--
Fouad
YM (8)
--
41%
--
53%
--
--
Richter
JE (9)
--
10-20%
--
50-80%
80%
25-50%
Ours
TM (10)
--
26%
--
--
--
--
Harding
SM (11)
--
--
--
75%
--
--
Sontag
SJ (12)
--
--
--
75%
--
--
Foroutan
HR (7)
Nawr. zap.
„Poczucie
krtani,
cia³a obcego”
chrypka
w gardle
Jesieñ 2004
A L E R G I A 61
D I A G N O S T Y K A
Z badañ tych wynika, ¿e do pobudzenia odruchu
z nerwu b³êdnego dochodzi nawet u osób zdrowych, bez nadreaktywnoœci oskrzeli i z prawid³owym klirensem prze³ykowym.
Ekspozycja prze³yku nawet na minimaln¹ iloœæ
zarzucanej kwaœnej treœci ¿o³¹dka u chorych z astm¹
oskrzelow¹, nawet w krótkim okresie czasu, nasila
nadreaktywnoϾ oskrzeli z pobudzeniem wentylacji
minutowej (24).
Zjawisko to, czêœciowo t³umaczy przyczynê
fa³szywie ujemnych wyników dostêpnych metod
diagnostycznych GER.
Z drugiej strony nale¿y podkreœliæ, ¿e sama
astma mo¿e predysponowaæ do rozwoju GER.
Wzrost ciœnienia w jamie brzusznej w czasie
kaszlu, powoduje obni¿enie ciœnienia w klatce
piersiowej. Skraca siê podprzeponowy odcinek
prze³yku (norma: u doros³ych 5 - 7 cm, u dzieci
>1 cm), zaœ rozwór prze³ykowy mo¿e siê poszerzaæ os³abiaj¹c w ten sposób jeden z wa¿nych
mechanizmów wspomagaj¹cych barierê antyrefluksow¹.
Pewien wp³yw na os³abienie tej bariery oraz na
obni¿enie napiêcia LES maj¹ równie¿ leki
rozszerzaj¹ce oskrzela, stosowane w leczeniu
astmy. Spoœród tych leków najwiêkszy wp³yw ma
teofilina. Niew¹tpliwy wp³yw na nasilenie objawów
GER maj¹ równie¿ steroidy systemowe (11).
Niezale¿nie od w¹tpliwoœci, czy GER jest
pierwotn¹ czy wtórn¹ przyczyn¹ objawów astmy,
dochodzi do powstania swoistego "patomechanicznego b³êdnego ko³a". Z jednej strony zarzucana
do prze³yku kwaœna treœæ ¿o³¹dka ma wp³yw na
neurogenne zapalenie dróg oddechowych,
doprowadzaj¹c do wzrostu nadreaktywnoœci drzewa oskrzelowego, a z drugiej same objawy astmy
oraz leki rozszerzaj¹ce oskrzela mog¹ nasilaæ
objawy GER.
Dlatego, nale¿y zawsze braæ pod uwagê
mo¿liwoœæ wystêpowania GER u pacjentów z
astm¹ Ÿle kontrolowan¹. U takich pacjentów czêsto
1
Algorytm postêpowania w przypadku podejrzenia
refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego u dzieci starszych z astm¹
(modyf. wg 2)
RYCINA
Astma oskrzelowa
Zgaga
lub regurgitacje
nie
PH-metria
prze³yku
nie
Wynik
prawid³owy
tak
H2-blokery lub PPI
przez 3m-ce
tak
Zmniejszenie
objawów astmy
tak
Zakoñczyæ leczenie
hamuj¹ce wydzielanie HCl
Wczesny
nawrót
nie
Obserwacja
tak
nie
pH-metria w czasie
leczenia antyrefluksowego
Wynik
prawid³owy
Optymalizacja
leczenia
nie
tak
- przed³u¿one leczenie IPP
- rozwa¿yæ zab.chirurg.
62 A L E R G I A
Nie wymaga leczenia
p/refluksowego
Jesieñ 2004
Zakoñczyæ leczenie
przeciwrefluksowe
Rozwa¿yæ:
- lek prokinetyczny
- zab.chirurg
poprawê kliniczn¹ osi¹ga siê po leczeniu
antyrefluksowym.
Zwi¹zek astmy z GER nale¿y podejrzewaæ
równie¿ wtedy, gdy do zaostrzenia objawów astmy
dochodzi po spo¿yciu posi³ku, w pozycji le¿¹cej
oraz gdy nocna dusznoœæ nasila siê tu¿ po
podaniu leków rozszerzaj¹cych oskrzela (np.
teofiliny) jak i u oty³ych doros³ych z noworozpoznan¹ astm¹ oraz u pacjentów z przewlek³ym
kaszlem (25,26).
Szczególn¹ uwagê nale¿y zwróciæ na astmê
wczesnodzieciêc¹, gdzie GER jest czêsto uznawany za czynnik wyzwalaj¹cy astmê. Specyficzn¹
cech¹ obturacji u ma³ych dzieci jest zaleganie
wydzieliny, co wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ drena¿u
dróg oddechowych. Gdy po drena¿u pojawia siê
œwiszcz¹cy oddech, nale¿y zawsze myœleæ
o wspó³istnieniu GER. M. Ibero wykonywa³ 24
godzinn¹ pH-metriê u 28 œwiszcz¹cych dzieci
[œr. wieku 19.4 +/-4.8 m-ca]. Dzieci z patologicznym zapisem leczono cisapridem, pozosta³e
placebo. Po 4 miesi¹cach powtarzano pH-metriê,
oceniano score objawów oraz zu¿ycie leków.
Patologiczny GER stwierdzano nadal u 65.6%
dzieci, przy czym w grupie leczonej cisapridem, a¿
u 90% dzieci obserwowano spektakularne
zmniejszenie nasilenia objawów, zaœ w grupie
kontrolnej u ok.60% (27).
Podstaw¹ diagnostyki GER jest wywiad oraz m.in:
- Rtg prze³yku z papk¹ barytow¹ - nie jest to
zalecana metoda diagnozowania GER,
gdy¿ daje du¿o wyników zarówno fa³szywie
ujemnych jak i dodatnich. Jest ono jednak
zalecane w celu wykluczenia wad anatomicznych prze³yku (28).
- 24 godzinna pH-metria prze³yku - jest
najbardziej czu³ym i swoistym testem
diagnostycznym GER. Pozwala ona na
okreœlenie iloœci epizodów refluksu i ich
zwi¹zku czasowego z manifestowanymi
objawami. Górne granice normy tych
parametrów, w zale¿noœci od wieku podano
w tabeli 4. F. Tucci wykona³ 24 godzinn¹
pH-metriê u 36 dzieci z astm¹ niekontrolowan¹. ¯adne z nich nie mia³o objawów
sugeruj¹cych GER. Patologiczny zapis
pH-metrii stwierdzano a¿ u 27 dzieci (75%).
Po 3-miesiêcznym leczeniu cisapridem
oceniano ponownie score objawów oraz
powtórnie wykonano pH-metriê. U wiêkszoœci dzieci uzyskano poprawê kliniczn¹ choroby (29). Wyniki tego badania, jak i wielu
innych œwiadcz¹ o tym, ¿e pomimo braku
objawów GER, w ka¿dym przypadku astmy
niekontrolowanej, zarówno u doros³ych jak
i u dzieci, nale¿y podejrzewaæ refluks mimo,
¿e nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzaj¹cych korelacjê pomiêdzy swoistymi objawami dla astmy a nieprawid³owym
zapisem pH-metrycznym (30, 31).
- Badanie endoskopowe prze³yku - jest to
badanie subiektywne, a zatem obarczonym
du¿ym ryzykiem wyst¹pienia zarówno
wyników fa³szywie ujemnych, jak i dodatnich. Pozwala jednak na lokalizacjê zmian
zapalnych. Spoœród 560 endoskopii wykonanych przez S.R. Orenstein`a u niemowl¹t
z uporczywymi wymiotami, stwierdzano
D I A G N O S T Y K A
-
-
u niewielkiej liczby dzieci cechy zapalenia
prze³yku oraz wpuklanie siê po³¹czenia
¿o³¹dkowo-prze³ykowego (28).
Scyntygrafia - badanie to daje informacjê
o potencjalnej roli opóŸnionego opró¿niania
¿o³¹dka i zarzucania pokarmu do prze³yku
i/lub do dróg oddechowych. Jak dot¹d nie
ustalono standardów dla tej techniki
badania oraz norm referencyjnych swoistych dla wieku (32)
Usg pogranicza ¿o³¹dkowo-prze³ykowego jest to nieinwazyjna, wzglêdnie ³atwa, tania,
wartoœciowa i powtarzalna technika badania
prze³yku. S³u¿y do oceny jego budowy,
d³ugoœci odcinka podprzeponowego, rozwarcia k¹ta Hisa oraz do oceny czynnoœciowej pogranicza ¿o³¹dkowo-prze³ykowego. Istotn¹ rolê w tej ocenie odgrywa
rzeczywisty czas badania. Nie uchwycenie
fal zwrotnych w usg nie wyklucza jeszcze
GER. Dlatego ocena ultrasonograficzna
prze³yku wymaga du¿ej ostro¿noœci i powinna byæ zawsze rozwa¿ana w po³¹czeniu
z wywiadem. Jest to metoda bardziej czu³a
ni¿ rtg prze³yku z papk¹ i scyntygrafia
i mo¿e byæ swoistym testem screeningowym przy podejrzeniu GER, chocia¿ nie
mo¿e zast¹piæ badania pH-metrycznego
(33, 34).
Strategia diagnozowania i leczenia pacjentów
z astm¹ i GER jest du¿o mniej oczywista ni¿
pacjentów z klasycznymi objawami GER. Ze
wzglêdu na du¿¹ czêstoœæ wystêpowania GER
u pacjentów z astm¹ (40-80%) (tab.3) oraz braku
ogólnej dostêpnoœci do odpowiednich metod diagnostycznych GER, empiryczne leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) jest uznanym diagnostycznym testem terapeutycznym (35). W miarê
mo¿liwoœci, leczenie powinno byæ poprzedzone
badaniem USG pogranicza ¿o³¹dkowo-prze³ykowego. U prawie 70% pacjentów z astm¹, po 3
miesiêcznym leczeniu empirycznym IPP, obserwowano zmniejszenie nasilenia lub ust¹pienie
objawów. Spada³o zu¿ycie leków przeciwastmatycznych i poprawia³a siê jakoœæ ¿ycia. Nale¿y podkreœliæ, ¿e leczenie takie nie mia³o wp³ywu na
parametry czynnoœci p³uc w porównaniu z placebo
(9,11,29). Œwiadczy to o tym, ¿e wspomagaj¹ce
leczenie antyrefluksowe nie oznacza jeszcze pe³nej
kontroli astmy (36, 37). Brak odpowiedzi na
leczenie lub nawrót objawów po odstawieniu leków
antyrefluksowych wskazuj¹ na koniecznoœæ dalszej
diagnostyki (ryc.1).
Najwiêcej w¹tpliwoœci wzbudza diagnostyczny
test terapeutyczny u niemowl¹t. Z za³o¿enia, najpierw nale¿y wykonaæ u nich rtg prze³yku z papk¹
barytow¹ w celu wykluczenia wady wrodzonej
prze³yku lub uk³adu kr¹¿enia. Dopiero potem
celowe jest w³¹czenie leku prokinetycznego np.
cisapridu. Cisaprid zmniejsza nara¿enie b³ony
œluzowej prze³yku na kwaœn¹ treœæ ¿o³¹dka, poprzez zwiêkszenie motoryki prze³yku i poprawê
klirensu prze³ykowego. U dzieci do 2r.¿. dzia³anie
to ma wiêksze znaczenie ni¿ supresja wydzielania
kwasów ¿o³¹dkowych przy pomocy IPP
(2,19,28,37).
J.F. O'Connor dokona³ próby oceny kosztów
diagnostyki zaostrzeñ astmy w przebiegu GER.
Analizê kosztów przedstawiono z punktu widzenia
skutecznoœci klinicznej, porównuj¹c ró¿ne metody
diagnostyczne GER. Wykazano, ¿e najskuteczniejsz¹ i jednoczeœnie najtañsz¹ metod¹ diagnostyczn¹ jest empiryczne leczenie inhibitorami pompy
protonowej (IPP) przez okres co najmniej 3
miesiêcy. 24godzinn¹ pH-metriê wykonywano tylko
3
TABELA
Korelacja pomiêdzy astm¹ oskrzelow¹ a objawami GER
Astma
n
Objawy
GER
Harding
SM (30)
199
164
82%
118/164
72%
10/35
29%
119
79%
Compte
L (31)
81
40
49%
15%
--
--
Gastall
OL(22)
89
44%
pH<4.0
pH-meria
nieprawid³owa
GER dystalny – 44%
GER proksymalny –24%
--
u tych pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na
leczenie antyrefluksowe. Gdy pH-metria by³a
nieprawid³owa, zwiêkszano dawkê omeprazolu.
Koszt leczenia omeprazolem w dawce 20mg/dobê
wynosi³ 53$ na miesi¹c. Koszt pH-metrii przekracza³ 586$. £¹czny koszt takiej metody diagnostycznej wynosi³ ok. 730$ (39).
Mimo, ¿e we wszystkich prezentowanych
pracach wykazano czêstsze wystêpowanie GER
u pacjentów z astm¹ oskrzelow¹, to nie udokumentowano bezspornej zale¿noœci tych schorzeñ. Nie
ma ¿adnych bezpoœrednich dowodów, ¿e GER
indukuj¹cy astmê wp³ywa na zapalenie dróg
oddechowych. Byæ mo¿e do nasilenia zapalenia
dochodzi w wyniku interakcji mikroaspiracji do
dróg oddechowych treœci ¿o³¹dkowej z innymi
bodŸcami np. alergenami, wirusami (12). Hipotezy
te s¹ przedmiotem dalszych badañ.
Wnioski
1. Refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy stwierdza siê
u 40-80% pacjentów z astm¹, dlatego nie
mo¿na ignorowaæ wa¿nej koegzystencji
tych dwóch schorzeñ.
2. USG pogranicza ¿o³¹dkowo-prze³ykowego
we wstêpnej diagnostyce GER jest
wartoœciowym badaniem screeningowym
i znacznie zmniejsza koniecznoœæ stosowania metod diagnostycznych dro¿szych
i bardziej inwazyjnych, chocia¿ nie zastêpuje ono pH-metrii.
4
TABELA
Górne granice normy fizjologicznego GER (2)
Doroœli
n = 432
Niemowlêta
n = 509
Dzieci
n = 48
Liczba epizodów
refluksu w ci¹gu dnia
73
25
45
Liczba epizodów
refluksu >
_ 5min
9,7
6,8
3,2
11,7%
5,4%
6,0%
WskaŸnik refluksowy
(% czasu gdy pH <4)
Jesieñ 2004
A L E R G I A 63
D I A G N O S T Y K A
3. Nie ma "sztywnych" zasad postêpowania
diagnostycznego ani terapeutycznego,
gdy¿ GER jest do pewnego stopnia zjawiskiem fizjologicznym i trudno ustaliæ ostr¹
granicê pomiêdzy norm¹ a patologi¹.
4. Mimo, ¿e 24godzinna pH-metria jest
najlepsz¹ metod¹ diagnostyczn¹ GER,
empiryczne leczenie IPP z punktu widzenia
ekonomicznego jest tañsze i bardziej
efektywne.
5. Dostêpne dowody naukowe nie potwierdza-
j¹ tezy, ¿e GER nale¿y leczyæ u wszystkich
pacjentów z astm¹ nie reaguj¹cych na
standardowe leczenie przeciwastamatyczne.
6. Wszystkie badania diagnostyczne s¹
obarczone wadami, dlatego powinno siê
przeprowadziæ wielooœrodkowe randomizowane, kontrolowane placebo badanie przy
u¿yciu leków antyrefluksowych przez okres
3-6 m-cy, szczególnie u pacjentów z niekontrolowan¹ astm¹, w po³¹czeniu z analiz¹
Piœmiennictwo
1. Nelson S.P., Chen E.H, Syniar G.M. et al: Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy: A pediatric practicebased survey. Arch.Pediatr>Adolesc.Med 1997; 151; 569-572. 2. Rudolph CD; Mazur LJ; Liptak GS et al; Guidelines for evaluation and
treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:S1-31. 3. Fyderek K, S³adek M Zaburzenia motoryki
prze³yku u dzieci z astm¹ oskrzelow¹; Gastroenterologia Polska 1995;2;2;103-107. 4. Kennedy JH. „Silent” gastroesophageal reflux: an
important but little known cause of pulmonary complication Dis.Chest 1962;42;42-45. 5. Gislason T, Janson C, Vermeire P, et al.
Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries.
Chest, Jan 2002, 121(1) p158-63. 6. Theodoropoulos DS, Lockey RF, Boyce HW, et al. Gastroesophageal reflux and asthma: a review
of pathogenesis, diagnosis, and therapy. Allergy, Jul 1999, 54(7) p651-61. 7. Foroutan HR, Ghafari M: Gastroesophageal reflux as cause
of chronic respiratory symptoms. Indian J Pediatr, Feb 2002, 69(2) p137-9. 8. Fouad YM; Katz PO; Hatlebakk JG; et al; Ineffective
esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GER-associated respiratory symptoms. Am JGastroenterol
1999 Jun;94(6):1464-7. 9. Richter JE; beyond heartburn: extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am J
Manag Care, Feb 2001, 7(1 Suppl) pS6-9. 10. Ours TM; Kavuru MS; Schilz RJ; et al: A prospective evaluation of esophageal testing and
a double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol 1999
Nov;94(11):3131-8, . 11. Harding SM Gastroesophageal reflux, asthma, and mechanisms of interaction. Am J Med, Dec 3 2001, 111
Suppl 8A p8S-12S. 12. Sontag SJ; Why do the published data fail to clarify the relationship between gastroesophageal reflux and
asthma? Am J Med 2000 Mar 6;108 Suppl 4a:159S-169S. 13. Campo S, Morini S, Re MA, et al. Esophageal dysmotility and
gastroesophageal reflux in intrinsic asthma. Dig Dis Sci, Jun 1997, 42(6) p1184-8. 14. Tomonaga T, Awad ZT, Filipi CJ, et al.; Symptom
predictability of reflux-induced respiratory disease. Dig Dis Sci, Jan 2002, 47(1) p9-14. 15. Irwin RS; Madison JM; Fraire AE; The cough
reflex and its relation to gastroesophageal reflux. Am J Med 2000 Mar 6;108 Suppl 4a:73S-78S. 16. Wesseling G, Brummer RJ, Wouters
EFM et al. Gastric asthma? No change in respiratory impendance during intraesophageal acidification in adult asthmatics. Chest
1993;108;1187-1188. 17. Field SK; A critical review of the studies of the effects of simulated or real gastroesophageal reflux on
pulmonary function in asthmatic adults. Chest , Mar 1999, 115(3) p848-56/; . 18. Ing JT, Ngu MC, Breslin ABX Chronic persistent cough
and clearance of esophageal acid. Chest 1992;102;1668-1671. 19. Paterson WG; Wang H; Beck IT; The effect of cisapride in patients
with reflux esophagitis: an ambulatory esophageal manometry/pH-metry study. Am J Gastroenterol 1997 Feb;92(2):226-30. 20. Lodi U,
Harding SM, Coghlan HC, et al Autonomic regulation in asthmatics with gastroesophageal reflux. Chest 1997;11;65-70. 21.
Parameswaran K, Allen CJ, Kamada D, et al.; Sputum cell counts and exhaled nitric oxide in patients with gastroesophageal reflux, and
cough or asthma. Can Respir J, Jul-Aug 2001, 8(4) p239-44. 22. Gastall OL, Castell JA, Castell DO: Frequency and site of
gastroesophageal reflux in patients with chest symptoms. Studing using proximal and distal pH monitoring. Chest 1994;106;1793-1796.
23. Ducolone A, Vandevenne A, Jouin H, et al. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am Rev Respir
Dis 1987;135;327-332. 24. Harding SM; Schan CA; Guzzo MR; et al: Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction. Is
microaspiration a factor? Chest 1995 Nov;108(5):1220-7. 25. Mansfield LE; Gastroesophageal reflux and respiratory disorders. Compr
Ther , Mar 1992, 18(3) p6-10. 26. Fennerty MB Extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Presentations and approach to
treatment. Gastroenterol Clin North Am , Dec 1999, 28(4) p861-73. 27. Orenstein SR; Update on gastroesophageal reflux and respiratory
disease in children. Can J Gastroenterol, Feb 2000, 14(2) p131-5. 28. Ibero M, Ridao M, Artigas R, et al.; Cisapride treatment changes
the evolution of infant asthma with gastroesophageal reflux. J Investig Allergol Clin Immunol, May-Jun 1998, 8(3) p176-9. 29. Tucci F;
Resti M; Fontana R; et al; Gastroesophageal reflux and bronchial asthma: prevalence and effect of cisapride therapy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1993 Oct;17(3):265-70 30. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE; 24-h esophageal pH testing in asthmatics:
respiratory symptom correlation with esophageal acid events. Chest , Mar 1999, 115(3) p654-9. 31. Compte L, Garrigues V, Perpina M,
et al. Prevalence of gastroesophageal reflux in asthma. J Asthma , Apr 2000, 37(2) p175-82. 32. Benini L; Sembenini C; Heading RC; et
al: Simultaneous measurement of gastric emptying of a solid meal by ultrasound and by scintigraphy. Am J Gastroenterol 1999
Oct;94(10):2861-5. 33. Gomes H; Lallemand A; Lallemand P; Ultrasound of the gastroesophageal junction. Pediatr Radiol
1993;23(2):94-9. 34. Westra SJ, Derk HH, Taminiau JA; Symptomatic gastroesophageal reflux: diagnosis with ultrasound. J Pediatr
Gastroenterol Nutr , Jul 1994, 19(1) p58-64 . 35. Lazenby JP, Harding SM; Chronic cough, asthma, and gastroesophageal reflux. Curr
Gastroenterol Rep , Jun 2000, 2(3) p217-23 . 36. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics
with gastroesophageal reflux? Chest 1998;114;275-283. 37. Coughlan JL, Gibson PG, Henry RL; Medical treatment for reflux
oesophagitis does not consistently improve asthma control: a systematic review. Thorax, Mar 2001, 56(3) p198-204. 38. Scott RB;
Ferreira C; Smith L; et al; Cisapride in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; Nov;25(5):499-506. 39.
O'Connor JF, Singer ME, Richter JE; The cost-effectiveness of strategies to assess gastroesophageal reflux as an exacerbating factor in
asthma. Am J Gastroenterol , Jun 1999, 94(6) p1472-80.
Adres:
Chronic Pulmonary and
Allergology Department
Specjalistic Health Care
for Mother and Child
80-308 Gdañsk
ul. Polanki 119
tel/fax 058 5520685
mobile: 0602 653 336
e-mail:
[email protected]
64 A L E R G I A
Jesieñ 2004
c.d piœmiennictwa ze str 42
test or test not used in current practice of occupational asthma ? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3:101-114. 11. Quirce S.
Eosinophilic bronchitis in the workplace. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004, 4:87-91. 12. Pa³czyñski C, Wittczak T "Zawodowy
alergiczny nie¿yt nosa - aspekty prawne i orzecznicze". Alergia 2004; 3: 41-44. 13. Chan-Yeung M. Occupational asthma-global
perspective. Allergy Clin Immunol Intern 2003; 15:203-207. 14. Hendrick DJ, Burge PS, Beckett WS, Churg A. Occupational disorders of
the lung. Wyd. W.B.Saunders, London, Wielka Brytania, 2002. 15. Rydzyñski K, Pa³czyñski C. Occupational allergy as a challenge to
developing countries. Toxicology 2004; 198: 75-82.