Nazwa firmy Siedziba firmy NIP Kod miejscowości, miejscowość
Transkrypt
Nazwa firmy Siedziba firmy NIP Kod miejscowości, miejscowość
Koszalin ........................................ Nazwa firmy Siedziba firmy NIP Kod miejscowości, miejscowość Ulica Telefon do korespondencji Wniosek o zawarcie umowy na zaopatrzenie w wodę i odprowadzenie ścieków dla firmy mieszczącej się w: miejscowość ............................ ul. ................................................... nr ................................... Równocześnie oświadczam Ŝe: jestem właścicielem - przedstawicielem - syndykiem masy upadłości - dzierŜawcą - najemcą* nieruchomości do której mają być świadczone usługi. Do wniosku dołączam: 1. akt notarialny - umowa kupna - umowa dzierŜawy - umowa najmu* nieruchomości do której mają być świadczone usługi, 2. protokoły odbioru przyłączy wod-kan*, 3. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 4. inne dokumenty*. W przypadku braku unormowań prawnych - dokumenty potwierdzające toczące się postępowanie prawno-administracyjne. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów statystycznych oraz realizacji niniejszej umowy, Potwierdzam odbiór Uchwały nr XXXIII/523/2006 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 16 lutego 2006 r. wraz z regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków. ..................................................... data imię i nazwisko składającego Uwaga: wypełnić wszystkie pola drukowanymi literami *) niepotrzebne skreślić