Parzęczew, dn. .............................. Pan/Pani Proszę o wydanie wypisu

Parzęczew, dn. ..............................
Pan/Pani
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Urząd Gminy w Parzęczewie
Proszę o wydanie wypisu i wyrysu/zaświadczenia z planu zagospodarowania
przestrzennego dla gminy Parzęczew dotyczącego działki/ek/ nr ewid. ..............................
...............................................................................................................................................
położonej/ych/ we wsi ..........................................................................................................
Powyższy dokument będzie służył do celów.........................................................................
..........................................................
podpis
Opłatę skarbową w kwocie ............zł wniesiono
na kwit nr ......................... z dnia .........................
zgodnie z zał.część......., pkt......,ppkt........,lit.......
Ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2006 Nr 225, poz. 1635)