DODATKOWY FORMULARZ 1 Wada wrodzona (strona 1/4)

Rejestr CiąŜ ellaOne®
Nr identyfikacyjny pacjentki:
Inicjały ________
Data urodzenia ____ / ____ / ________
DODATKOWY FORMULARZ 1
Wada wrodzona (strona 1/4)
Proszę odesłać ten formularz faksem do HRA Pharma pod numer + 33 1 42 77 03 52
Wiek ciąŜy (w tygodniach)
_________
Ilość urodzonych dzieci _________
Pochwowy
Rodzaj porodu
Cesarskie cięcie
LISTA WAD WRODZONYCH
DZIECKO
1
2
3
MOśLIWE PRZYCZYNY
USTOSUNKOWANIE DO ZAśYWANIA
®
ellaOne *
DZIECKO
1=WIEK MATKI
2=NIEZNANY
3= INNE, PROSZĘ OKREŚLIĆ
1
2
3
* pewny/ prawdopodony/ moŜliwy/ mało prawdopodobny/ niepowiązany/ nieznany
Skala Apgar
DZIECKO
APGAR
W 1 MIN.
W 5 MIN.
1
2
3
Pozostałe uwagi:
INFORMACJE DOTYCZĄCE DOSTAWCY USŁUG MEDYCZNYCH
Nazwisko:
Imię:
Specjalizacja:
Członkowstwo:
Adres:
Kraj:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Data:
Podpis:
W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz
zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®.
Aby skorzystać z tego prawa:
Wyślij email do: [email protected] lub
Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub
Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30
Rejestr CiąŜ ellaOne®
Nr identyfikacyjny pacjentki:
Inicjały ________
Data urodzenia ____ / ____ / ________
DODATKOWY FORMULARZ 1
Wada wrodzona (strona 2/4)
HISTORIA CHORÓB MATKI
nie
Poprzednie ciąŜe
tak, ile? ___
Samoistne poronienie
(poronienie) w
wywiadzie?
nie
Aborcja z własnego
wyboru w wywiadzie?
nie
tak, ile? ___
tak, ile? ___
Jeśli tak, ilość Ŝywych
noworodków
Zgon płodu w
wywiadzie?
Poronienie
indukowane w
wywiadzie
_____
nie
tak, ile? ___
nie
tak, ile? ___
nie
Wada wrodzona w
wywiadzie?
tak, ile? ___
Jeśli tak, proszę określić rodzaj wady
PoniŜej naleŜy opisać wszelkie wady wrodzone u rodziny ze strony matki
PoniŜej naleŜy opisać wszelkie istotne choroby w rodzinie
Data:
Podpis:
W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz
zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®.
Aby skorzystać z tego prawa:
Wyślij email do: [email protected] lub
Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub
Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30
Rejestr CiąŜ ellaOne®
Nr identyfikacyjny pacjentki:
Inicjały ________
Data urodzenia ____ / ____ / ________
DODATKOWY FORMULARZ 1
Wada wrodzona (strona 3/4)
®
ISTOTNE LEKARSTWO (A) PRZYJMOWANE W CIĄśY OPRÓCZ ellaOne
NAZWA LEKU*
W SKAZANIA
RODZAJ
PODAWANIA
LEKU
DZIENNA
DAWKA
OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY
1SZY
TRYM.
2GI
TRYM.
3CI
TRYM.
W TRAKCIE
CIĄśY
NIEZNANY
* włączając hormonalne środki antykoncepcyjne
®
W WYPADKU DODATKOWEJ DAWKI ellaOne PODCZAS CIĄśY
OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY
1SZY TRYM.
2GI TRYM.
3CI TRYM.
NIEZNANY
REKREACYJNE UśYWANIE NARKOTYKÓW
REKREACYJNE
SZACOWANA
UśYWANIE
NARKOTYKÓW
TAK
TYTOŃ
ALKOHOL
NARKOTYKI
NIE
RODZAJ
PODAWANIA
LEKU
OKRES NARAśENIA PODCZAS CIĄśY
1SZY
TRYM.
2GI
TRYM.
3CI
TRYM.
W TRAKCIE
DAWKA
TYGODNIOWA
CIĄśY
NIEZNANY
ISTOTNA CHOROBA(Y) PODCZAS CIĄśY
CHOROBA*
DATA
ROZPOCZĘCIA
DATA
ZAKOŃCZENIA
TRWAJĄCA W CZASIE WYNIKU
* np. cukrzyca, nadciśnienie lub inne znaczące choroby
Data:
Podpis:
W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz
zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®.
Aby skorzystać z tego prawa:
Wyślij email do: [email protected] lub
Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub
Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30
Rejestr CiąŜ ellaOne®
Nr identyfikacyjny pacjentki:
Inicjały ________
Data urodzenia ____ / ____ / ________
DODATKOWY FORMULARZ 1
Wada wrodzona (strona 4/4)
WYNIKI BADAŃ SEROLOGICZNYCH
Wstępne badania serologiczne
CZY WYKONANO BADANIE
NA RÓśYCZKĘ?
DATA
CZY WYKONANO BADANIE
NA TOKSOPLAZMOZĘ?
NIE
TAK
W YNIK
POZYTYWNY
NEGATYWNY
POZYTYWNY
NEGATYWNY, proszę
NIE
DATA
TAK
W YNIK
uzupełnić poniŜszą tabelę
jeśli wstępny wynik na toksoplazmozę był ujemny, wykonane badanie(a) podczas ciąŜy
W YNIK
DATA
POZYTYWNY
NEGATYWNY
POZYTYWNY
NEGATYWNY
BADANIA PRENATALNE
NIE WYKONANO
WYKONANO, proszę
NIEZNANY
uzupełnić poniŜej
JEŚLI ZNALEZIONO DOWÓD NA WADY W BUDOWIE W
RODZAJ BADANIA*
DATA BADANIA
JEDNYM LUB WIĘCEJ BADANIU PRENATALNYM
1=NIE
2= NIEZNANY
3=WADA, OKREŚL
* 1. 1. Ultrasonografia/ 2. Alfa-fetoproteina/markery w surowicy/ 3. Amniocenteza – podaj przyczynę/ 4.
Kordocenteza- podaj przyczynę/ 5. Inne- podaj typ i przyczynę
Data:
Podpis:
W związku z wymaganiami Europejskiej Dyrektywy 95/46/EC dotyczącej ochrony danych, posiadasz prawo dostępu oraz
zmiany zebranych informacji przetwarzanych przez HRA Pharma w ramach Rejestru CiąŜ ellaOne®.
Aby skorzystać z tego prawa:
Wyślij email do: [email protected] lub
Wyślij fax pod numer +33 1 40 33 12 31 lub
Skontaktuj się z nami telefonicznie pod numerem +33 1 40 33 11 30