Hotel „Verde Montana”

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W SZKOLENIU
Okręgowa Rada Adwokacka
(nazwa i adres kancelarii - do wystawienia rachunku)
w Wałbrzychu
Rynek 5
58-300 Wałbrzych
tel. 74 842 62 99 w.1
fax 74 842 62 58
Miejsce i termin pobytu:
...........................................................................
imię i nazwisko – uczestnika szkolenia
Hotel „Verde Montana”
...........................................................................
ul. 1 Maja 25a
57-350 Kudowa-Zdrój
adres doręczenia rachunku
w dniach: 21-24.05.2015 r.
...........................................................................
tel. kontaktowy, adres e-mail
Konto bankowe:
Izba Adwokacka w Wałbrzychu, Rynek 5, 58-300 Wałbrzych
ING Bank Śląski O/Wałbrzych
89 1050 1908 1000 0023 2534 4238
Koszt pobytu w hotelu i uczestnictwa w szkoleniu dla jednej osoby:
1. Adwokaci Izby Adwokackiej w Wałbrzychu:
w pokoju 2-osobowym
kwota 500,00 zł [
]*
2. Aplikanci Izby Adwokackiej w Wałbrzychu:
w pokoju 2-osobowym
kwota 300,00 zł [
]*
3. Adwokaci i Aplikanci z innych Izb Adwokackich: kwota 800,00 zł [
w pokoju 2-osobowym
]*
kwota 150,00 zł [
]*
4. Dopłata za korzystanie z pokoju 1-os.
5. Zgłaszam udział tylko w szkoleniu - dotyczy:
Ø adwokatów i aplikantów Izby Wałbrzyskiej
Ø adwokatów i aplikantów innej Izby
0,00 zł [
kwota 100,00 zł [
]*
]*
* prosimy zakreślić „ X ” właściwe pozycje
Oświadczam, że zapoznałem się z programem i ofertą szkolenia oraz proponowanymi warunkami
finansowymi i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń. Organizatorzy zastrzegają możliwość zmiany programu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb zorganizowania
niniejszego szkolenia zawodowego.
........................................................
data, pieczątka i podpis zamawiającego
W celu zakwaterowania proponuję osobę, z którą chciałbym/chciałabym być
zakwaterowany/a w pokoju:
....................................................................................................................................................
Formularz zgłoszenia i wpłatę z dopiskiem „szkolenie – Kudowa - Zdrój 2015 r.”
należy przesłać w terminie do dnia 31 marca 2015 roku
na adres e-mail: [email protected]
Potwierdzenie rezerwacji nastąpi na adres e-mail podany powyżej w zgłoszeniu,
po zaksięgowaniu wpłaty za szkolenie. Rachunek zostanie doręczony na podany adres.