Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę

..........................., dnia ........................
Adresat: ......................................
(podać nazwę i adres urzędu, do którego skierowany jest wniosek)
Wnioskodawca: ................................................... (dokładne dane: imię, nazwisko, adres)
WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA ROZBIÓRKĘ
W oparciu o przepisy ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414
ze
zm.)
wnoszę
o
wydanie
decyzji
o
pozwoleniu
na
rozbiórkę
........................................................................................................................ (określić obiekt
podlegający rozbiórce).
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej nr .......................
położonej w ...........................................................................................
.....................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. szkic usytuowania obiektu budowlanego
2. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
3. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
4.pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi