ROZLICZENIE SKŁADEK UBEZPIECZENIOWYCH

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA,
81-731 Sopot, ul. Hestii 1. Numer KRS 0000024807 Sądu Rejonowego
Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału
zakładowego który został opłacony w całości: 64.000.000 zł.
W okresie: od dnia ........................................................ do dnia ........................................................
ROZLICZENIE SKŁADEK UBEZPIECZENIOWYCH
Numer polisy
Nazwa pracodawcy
Nazwisko i imię osoby prowadzącej obsługę ubezpieczenia
I. Rozliczenie
Lp.
Rozliczenie
1.
Osoby zatrudnione w zakładzie pracy w dniu sporządzenia rozliczenia
2.
Osoby ubezpieczone zgodnie z poprzednim rozliczeniem
3.
Osoby nowo przyjęte do ubezpieczenia w okresie rozliczeniowym
Liczba osób
Składka [zł]
Składka regularna przekazana
Składka regularna należna
Składka regularna nie wymagana
4.
Osoby, które opuściły grupę w okresie rozliczeniowym
5.
Ubezpieczeni w bieżącym okresie rozliczeniowym (2 + 3 - 4)
Składka regularna należna [całkowita w zł]
Suma składek regularnych wraz z dołączoną imienną listą Ubezpieczonych została przekazana dnia: ..........................................................................................................................................................
6.
w wysokości [zł]: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
słownie złotych: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Suma wpłat dodatkowych wraz z dołączoną imienną listą Ubezpieczonych została przekazana dnia: ..........................................................................................................................................................
7.
w wysokości [zł]: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
słownie złotych: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Osoby przystępujące do ubezpieczenia w danym miesiącu rozliczeniowym
Lp.
Nazwisko i imię
Czy osoba wcześniej objęta była zawartym przez Ubezpieczającego grupowym ubezpieczeniem na życie
w innym towarzystwie ubezpieczeń? (jeśli tak, prosimy o podanie dokładnego okresu ubezpieczenia (DD:MM:RRRR)
oraz przesłanie kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem warunków ubezpieczenia, którymi osoba
objęta była w poprzednim towarzystwie ubezpieczeń)
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
­­–
D
D
M
M
R
R
R
R
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
4.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
5.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
6.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
7.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
8.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
9.
................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
10. ................................................................................................................................................................
D
D
M
M
R
R
R
R
–
D
D
M
M
R
R
R
R
­­1.
2.
3.
UWAGA! Składki ubezpieczeniowe nie powinny być przekazywane agentowi ubezpieczeniowemu; wpłaty składek należy dokonać bezpośrednio do Towarzystwa.
Nie należy dokonywać wpłaty składek za osoby, które nie są już pracownikami pracodawcy.
ORYGINAŁ | EHŻ/RS001/0702
strona: 1 / 2
Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555
*opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora
www.ergohestia.pl
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA,
81-731 Sopot, ul. Hestii 1. Numer KRS 0000024807 Sądu Rejonowego
Iii. Osoby występujące z ubezpieczenia w danym okresie rozliczeniowym
Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego. NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału
zakładowego który został opłacony w całości: 64.000.000 zł.
Forma wystąpienia z ubezpieczenia grupowego:
Nazwisko i imię
Lp.
­­1.
Rezygnacja z ub. grupowego
(poświadczona podpisem
rezygnującego pracownika***)
Przejście na ub. bezskładkowe*
Zawieszenie opłacania składek**
.............................................................................................................................................................
.....................................................
.............................................................................................................................................................
.....................................................
.............................................................................................................................................................
.....................................................
4.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
5.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
6.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
7.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
8.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
9.
.............................................................................................................................................................
.....................................................
10. .............................................................................................................................................................
.....................................................
2.
ROZLICZENIE
SKŁADEK UBEZPIECZENIOWYCH
3.
Wyjście z grupy****
IV. Osoby przechodzące na indywidualną kontynuację ubezpieczenia grupowego
(zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Ubezpieczony może zawrzeć umowę indywidualnej kontynuacji poprzez złożenie odpowiedniego wniosku o zawarcie wspomnianej
umowy, nie później jednak niż przed upływem trzech miesięcy, licząc od ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego, za który została opłacona ostatnia składka regularna)
­­1. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
UWAGI: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
*
**
***
****
Dotyczy Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym
Dotyczy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Hestia Rodzina tj. Grupowe Ubezpieczenie na Życie Pracowników i ich Rodzin Hestia Rodzina
Rezygnacji dokonuje Ubezpieczony, który pozostając w zakładzie pracy nie zamierza być objęty ubepieczeniem (rezygnację Ubezpieczony może również złożyć w osobnym oświadczeniu)
Dotyczy opuszczenia przez Ubezpieczonego zakładu pracy (lub innej ubezpieczanej grupy)
VI. W przypadku znacznej liczby osób przystępujących lub występujących z umowy grupowego ubezpieczenia prosimy o wypełnienie i dołączenie załączników.
Liczba załączników [sztuk] .............................
Nazwisko i imię
Miejscowość
Data (dzień-miesiąc-rok)
D
ORYGINAŁ | EHŻ/RS001/0702
D
M
M
R
Podpis
R
R
R
strona: 2 / 2
Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555
*opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora
www.ergohestia.pl