Stanowisko American Heart Association 2008 dotyczące diagnostyki

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Stanowisko American Heart Association 2008
dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia
tętniczego opornego – o czym powinniśmy pamiętać
w codziennej praktyce
Carolina C. Gonzaga, David A. Calhoun
Vascular Biology and Hypertension Program, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, Stany Zjednoczone
Nadciśnienie tętnicze oporne jest częstym problemem klinicznym zarówno w praktyce lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej, jak i specjalistów. Jego dokładna częstość nie jest
znana, ale z badań klinicznych wiadomo, że występuje u około 20% chorych bio­rących w nich udział. Ponieważ starszy
wiek i otyłość to dwa z najsilniejszych czynników ryzyka słabej kontroli nadciśnienia tętniczego, więc zapadalność na nadciśnienie oporne prawdo­podobnie będzie rosnąć w miarę starzenia się i tycia populacji [1].
Dane z badania National Health and Nutrition Examination Survey wskazują, że tylko u 53% chorych z nadciśnieniem tętniczym ciśnienie tętnicze zostało obniżone do <140/90 mm Hg [2]. Na końcu badania Antihypertensive and Lipid­‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial 27% jego uczestników przyjmowało co najmniej 3
leki hipo­tensyjne. Ogółem u 49% uczestników tego badania
nie uzyskano kontroli nadciśnienia za pomocą 1 lub 2 leków,
co oznacza, że około 50% wymagało stosowania co najmniej
3 leków [3].
Rokowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym
jest prawdo­podobnie gorsze niż u innych chorych z nadciśnieniem, ponieważ ci pierwsi zwykle mają w wywiadach wielo­
letnie, słabo kontrolowane nadciśnienie i często występują
u nich również inne czynniki ryzyka sercowo­‑naczyniowego,
takie jak cukrzyca, zespół bezdechu podczas snu, przerost lewej komory serca i przewlekła choroba nerek (PChN) [1].
W ostatnio wydanym stanowisku American Heart Association stwierdzono, że niekontrolowane nadciśnienie tętnicze nie jest synonimem nadciśnienia opornego. To ostatnie
zdefiniowano jako ciśnienie tętnicze utrzymujące się powyżej wartości docelowych pomimo równo­czesnego stosowania
3 leków przeciw­nadciśnieniowych z różnych grup. OptymalAdres do korespondencji:
Carolina C. Gonzaga, MD, 933 19th Street South, Room 115, Birmingham,
AL 35294, USA, phone: +151-205-9349281, fax: +151-205-9341302, e­‑mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 03.06.2008. Przyjęta do druku: 03.06.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (7-8): xx­‑xx
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
nie jednym z tych 3 leków powinien być diuretyk, a wszystkie
powinno się stosować w odpowiednich dawkach. Trzeba wykluczyć przyczyny oporności rzekomej, w tym nieprawidłową
technikę pomiaru ciśnienia tętniczego, nieprzyjmowanie leków przez pacjenta i efekt białego fartucha [1].
Istotny wpływ na rozwój nadciśnienia opornego mają czynniki związane ze stylem życia; należy je w miarę możliwości
eliminować, pamiętając o otyłości i nadmiernym spożyciu alkoholu. Zaleca się ograniczenie ilości soli w diecie, najlepiej
do <100 mmol sodu dziennie [1].
Do oporności nadciśnienia tętniczego na leczenie mogą się
też przyczyniać niektóre grupy leków, najczęściej niesteroidowe leki przeciw­zapalne, w tym kwas acetylosalicylowy i wybiórcze inhibitory COX­‑2 [1].
U chorych z nadciśnieniem opornym często występuje nadciśnienie wtórne. Prawdopodobieństwo nadciśnienia
wtórnego jest większe u chorych w starszym wieku z powodu częstszego występowania bezdechu podczas snu, miąższowych chorób nerek, zwężenia tętnicy nerkowej i być może też
hiperaldosteronizmu [1].
Nieleczony bezdech podczas snu jest silnie związany z nadciśnieniem tętniczym. Zespół ten występuje szczególnie często
u chorych z nadciśnieniem opornym – donoszono, że u ponad
80% tych chorych. Leczenie za pomocą wentylacji ze stale dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych często poprawia
kontrolę nadciśnienia tętniczego [1].
Hiperaldosteronizm pierwotny jest częsty u chorych z nadciśnieniem opornym; występuje u około 20% z nich. Jak
stwierdziliśmy w naszej klinice, duża częstość hiperaldosteronizmu pierwotnego dotyczy zarówno Afroamerykanów, jak
i pacjentów rasy białej [1,4].
U chorych z nadciśnieniem tętniczym poddawanych cewnikowaniu serca często stwierdza się chorobę naczyń nerkowych. Nie wiadomo jednak, jaką rolę odgrywają te zmiany
w rozwoju nadciśnienia ani jakie są długo­terminowe korzyści
z rewaskularyzacji przezskórnej. Dostępne dane nie pozwalają stwierdzić, co jest korzystniejsze: leczenie farmako­logiczne
czy rewaskularyzacja. Jeśli jednak pomimo optymalnego leczenia farmako­logicznego nadciśnienie jest nadal słabo kon-
Stanowisko American Heart Association 2008 dotyczące diagnostyki i leczenia…
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
trolowane, zaleca się rewaskularyzację, pamiętając, że nie daje
ona gwarancji istotnego obniżenia ciśnienia tętniczego [1,5].
Diagnostyka bio­chemiczna powinna obejmować rutynowy profil meta­boliczny, badanie ogólne moczu oraz badanie
przesiewowe w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego
– jedno­czesne poranne oznaczenie stężenia aldosteronu i aktywności reninowej osocza. Duża wartość ilorazu stężenia aldosteronu i aktywności reninowej osocza – na ogół 20–30 –
sugeruje hiperaldosteronizm pierwotny, ale do potwierdzenia rozpoznania konieczne są dodatkowe badania. W ramach
rutynowej oceny zaleca się dobową zbiórkę moczu przy zwykłej diecie pacjenta w celu oceny spożycia sodu, obliczenia klirensu kreatyniny i zmierzenia wydalania aldosteronu. Nieinwazyjne badania obrazowe nerek rezerwuje się dla pacjentów,
u których istnieje podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej. Podobnie badania obrazowe nadnerczy należy wykonać dopiero
po bio­chemicznym potwierdzeniu nadmiaru hormonów nasuwającego podejrzenie guza nadnercza [1].
Skuteczne leczenie moczopędne ma podstawowe znaczenie
dla maksymalnej skuteczności farmako­terapii. Wyniki wcześniejszych badań wskazują, że chlortalidon w dawce 25 mg/d
zapewnia w 24­‑godzinnym monitorowaniu auto­matycznym
większe obniżenie ciśnienia tętniczego niż hydrochlorotiazyd
w dawce 50 mg/d, i dlatego zaleca się stosowanie tego pierwszego diuretyku. U chorych z zaawansowaną PChN (klirens
kreatyniny <30 ml/min) do uzyskania skutecznej kontroli
wolemii i ciśnienia tętniczego mogą być konieczne diuretyki
pętlowe [1,6].
Jeśli pominąć badania nad leczeniem skojarzonym 2 lekami
hipo­tensyjnymi, to mało jest danych na temat skuteczności
określonych kombinacji 3 lub większej liczby leków. Leczenie
trójlekowe inhibitorem konwertazy angiotensyny albo blokerem receptora angiotensyny, blokerem kanału wapniowego i diuretykiem tiazydowym jest skuteczne i na ogół dobrze
tolerowane. Chociaż β­‑blokery są wskazane w razie współistnienia choroby wieńcowej lub niewydolności serca, to antagoniści receptorów α i β mogą być skuteczniejszymi lekami
przeciw­nadciśnieniowymi dzięki podwójnemu mechanizmowi
działania [1].
Z doniesieniami o dużej częstości hiperaldosteronizmu
pierwotnego u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym
zgodne są wyniki badań, w których wykazano, że dodanie
antagonisty receptora mineralokortykoidowego do wielo­
lekowych schematów leczenia znamiennie zwiększa ich skuteczność [1,7]. Spironolakton może powodować istotny dodatkowy efekt hipo­tensyjny. Może, choć rzadko, wystąpić hiperkaliemia, zwłaszcza u chorych z PChN.
Stanowisko American Heart Association 2008 dotyczące nadciśnienia tętniczego opornego dostarcza wyczerpujących zaleceń odnośnie do oceny i leczenia takich chorych. Niemniej badania z klinicznymi punktami końcowymi wykazują,
że chorzy z nadciśnieniem opornym odnoszą korzyści ze skierowania do specjalisty zajmującego się nadciśnieniem tętniczym. Jeśli istnieje podejrzenie nadciśnienia wtórnego, wówczas zaleca się skierowanie chorego do odpowiedniego specja2
listy. Gdy nie ma takiego podejrzenia, skierowanie do specjalisty w zakresie nadciśnienia tętniczego zaleca się wtedy, gdy
podwyższone ciśnienie tętnicze utrzymuje się pomimo leczenia przez 6 miesięcy [1].
PIŚMIENNICTWO
1 Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. AHA Scientific Statement. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the american heart association professional education committee of the council for high
blood pressure research. Hypertension. 2008; 51: 1403-­1419.
2 Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988­‑2000. JAMA. 2003; 290: 199­-206.
3 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Group. Major outcomes in high­risk hypertensive patients randomized to angiotensin­
converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:
the Antihypertensive and Lipid­‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-­2997.
4 Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and
white subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2002; 40: 892­-896.
5 Textor, SC. Atherosclerotic renal artery stenosis. Overtreated but underrated? J Am
Soc Nephrol. 2008; 19: 656­-659.
6 Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlortalidone on ambulatory and office blood pressure.
Hypertension. 2006; 47: 352-­358.
7 Nishizaka, MK, Zamman MA, Calhoun DA. Efficacy of low­dose spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens. 2003; 16: 925-­930.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (7-8)