Graficzne symbole w programie ARIS - Ginekologiczno

GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F60 - Adm
Wydanie 2
Strona 1 z 2
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentów
PP4
Poznań, dnia ………………………………………..
Dane wnioskodawcy*
* należy wypełnić tylko wówczas, gdy wniosek składa osoba inna niż pacjent, którego dotyczy dokumentacja
Imię i nazwisko
PESEL
Adres
___________________________________________________________________________________________________________________________
Nr telefonu kontaktowego _______________________________________ e-mail: ______________________________________________
!!! Wypełnić, gdy wniosek dotyczy dokumentacji pacjenta poniżej 18 roku życia lub osoby ubezwłasnowolnionej!!!
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czytelnie – imię i nazwisko Wnioskodawcy (Rodzica/Opiekuna prawnego/Przedstawiciela ustawowego)
………………………………………………………….
Czytelny podpis
Dane pacjenta, którego dotyczy dokumentacja
Imię i nazwisko
PESEL
Adres
___________________________________________________________________________________________________________________________
Nr telefonu kontaktowego _______________________________________ e-mail: ______________________________________________
Rodzaj dokumentacji
Dokumentacja dotyczy leczenia:
 w Szpitalu,
termin pobytu/Nr Księgi Głównej ……………………..……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 w Przychodni Przyszpitalnej,
termin wizyty/czas leczenia w poradni …………………………………………………………………………………………………………….
 inne: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi:
Wnoszę o:

wydanie kserokopii

wydanie wyciągu

wydanie odpisu
 umożliwienie wglądu do wyżej wymienionej dokumentacji medycznej,
celem:
 dalszego leczenia
 inne ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie zobowiązuję się do wniesienia opłaty za wykonanie kopii dokumentacji wg cennika szpitala* oraz pokrycia
kosztów ewentualnej przesyłki.
………………………………………………………………………………………
Czytelny podpis wnioskodawcy
Uwaga! Kserokopia dokumentacji wydawana/wysyłana jest przez szpital po uiszczeniu przez wnioskującego opłaty.
* Informujemy, iż cennik został ustalony na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i dostępny jest na stronie internetowej
Szpitala
GINEKOLOGICZNO – POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F60 - Adm
Wydanie 2
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentów
Strona 2 z 2
PP4
Sposób odbioru dokumentacji
Dokumentację odbiorę (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
osobiście □
za pośrednictwem upoważnionej osoby □
proszę o przesłanie dokumentacji pocztą □
……………………………………………………..
Czytelny podpis pacjenta/wnioskodawcy
!!! Wypełnić, gdy Wnioskujący deklaruje odbiór dokumentacji za pośrednictwem upoważnionej osoby!!!
Ja, niżej podpisana/ny, legitymująca/cy się dowodem osobistym (seria i numer)
upoważniam
________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
legitymującą/cego się dowodem osobistym nr
___________________________________________________ wydanym
przez
___________________________________________________
do odbioru kopii wyżej wymienionej dokumentacji medycznej.
…………………………………………………..
Czytelny podpis pacjenta
Dokumentacje wydano (zaznaczyć właściwą odpowiedź)
Wnioskodawcy
□
Osobie upoważnionej
□
Wysłano pocztą
□
Dokumentację otrzymałam / otrzymałem
…………………………………………………
……………………………………………………………………
Podpis osoby wydającej, data
Czytelny podpis osoby odbierającej, data
Wypełniony Wniosek należy złożyć w Sekcji Ruchu Chorych (pacjenci leczeni w szpitalu),
w Rejestracji Przychodni Przyszpitalnej (pacjenci leczeni ambulatoryjnie) lub w Kancelarii
Ogólnej – osobiście lub listownie.
Wydawaniem kserokopii dokumentacji medycznej dotyczącej pacjentów szpitala zajmuje
się Sekcja Ruchu Chorych (nr
tel. 61 8419 217), Wejście B2 od
ul. Jackowskiego, przy Izbie Przyjęć. Wydawaniem kserokopii dokumentacji medycznej
pacjentów leczonych ambulatoryjnie zajmuje się Przychodnia Przyszpitalna.