Alergie pokarmowe a karmienie uzupełniające

Alergie pokarmowe a karmienie uzupełniające
Wayne G. Shreffler and Marcella Radano
Karmienie uzupełniające odnosi się do procesu przechodzenia z karmienia naturalnego
lub mlekiem modyfikowanym na, początkowo, pierwsze stałe pokarmy w wieku 4-6
miesięcy, a następnie na dietę rodzinną w wieku ok. 18 miesięcy.
Częstotliwość występowania chorób atopowych wzrosła bardzo mocno w korelacji ze
stylem życia cywilizacji zachodniej, co jest wynikiem działania czynników środowiskowych.
Alergia pokarmowa (w postaci objawów klinicznych), uczulenie na pokarmy (definiowane
pozytywnymi wynikami testów skórnych lub z surowicy krwi) i atopowe zapalenie skóry są
zazwyczaj rozpoznawane w pierwszych 3 latach życia. Nowe pokarmy (mleko, jaja, pokarmy
zawierające pszenicę, orzechy ziemne, soja, ryby) odpowiadają w dużym procencie za
występowanie alergii pokarmowych u małych dzieci.
Niektóre wczesne badania wykazały, że opóźnianie wprowadzenia niektórych
alergennych pokarmów działało ochronnie wobec możliwego wywołania alergii pokarmowej
i/lub atopowego zapalenia skóry w pierwszych latach życia, a kilka grup badaczy wydało
zachowawcze rekomendacje dotyczące wprowadzania części pokarmów do diety.
Pomimo tych rekomendacji, występowanie alergii pokarmowych, uczulenia i
atopowego zapalenia skóry wciąż wzrasta szybciej, niż inne choroby atopowe (np. astma,
alergiczny nieżyt nosa). Dodatkowo, dostępne dziś dane nie są w stanie potwierdzić, iż
opóźnienie wprowadzenia niektórych pokarmów doprowadzi do zapobieżenia wystąpieniu
ww. problemom a niektóre dane sugerują wręcz coś przeciwnego: że opóźnione
wprowadzenie pokarmów może podwyższyć ryzyko wystąpienia alergii lub uczulenia.
Jednakże danych jest wciąż mało i są one czasami wzajemnie sprzeczne, a występowanie
objawów klinicznych, alergii pokarmowej nie zawsze można potwierdzić testami.
Aby odnieść powyższe informacje do pytań najczęściej zadawanych przez pacjentów i
rodziny, powinniśmy się oprzeć na tym, co już wiemy o wpływie wprowadzania karmienia
uzupełniającego na występowanie alergii u niemowląt o wysokim i niskim poziomie ryzyka.
Najważniejsze czynniki dla pacjentów, które powinny być wzięte pod uwagę to: alergie
pokarmowe z manifestacją kliniczną (IgE-zależne i IgE-niezależne), atopowe zapalenie skóry
i przebieg wcześniej istniejących alergii. Alergiczne uczulenie (pozytywne wyniki badań
skórnych i z surowicy) nie jest problemem klinicznym jako takim i powinno być
skonfrontowane z historią choroby i/lub obserwacjami dotyczącymi przyjmowania pokarmów
i okresowo ocenione.
Ponieważ dostępne dane są często niewystarczające dla zaproponowania opartej na dowodach
(wynikach badań) rekomendacji, konieczne jest zaprojektowanie badań w celu wypełnienia
tej luki, a w międzyczasie korzystanie z informacji, jakie możemy wydedukować np. z badań
konkretnych alergenów, badań immunoterapeutycznych, badań odpowiedzi immunologicznej
błony śluzowej u zwierząt, itp.
Możemy myśleć o potencjalnej roli karmienia uzupełniającego i jego wpływie na
uczulenie, kliniczną alergię (wraz z wpływem na atopowe zapalenie skóry) i zaproponować
wczesne działanie nakierowanym na profilaktykę lub leczenie (rys. 1). Uczulenie alergiczne
jest określane przez charakterystyczne dla danego alergenu IgE oznaczane poprzez
przezskórny test punktowy lub pomiar w surowicy krwi poprzez zastosowanie badania
wiązania fazy stałej. Ważnym jest by wziąć pod uwagę, iż pozytywne wyniki tych testów są
bardziej powszechne niż kliniczna choroba alergiczna. Istnieją sprzeczne dane pokazujące
wpływ opóźniania wprowadzenia pokarmów uzupełniających na zmniejszenie częstotliwości
uczulenia na pokarmy w pierwszych latach życia, przy czym badania długookresowe nie
wykazały trwałej zależności. Część dzieci z atopowym zapaleniem skóry cierpi na alergię
pokarmową, u części może choroba może być wywoływana przez alergen pokarmowy, choć
taki poziom rozróżnienia nie został osiągnięty w większości badań skupiających się na roli
wprowadzenia pokarmów uzupełniających. Niektóre badania wykazały wyższą częstotliwość
chorób alergicznych w sytuacji, gdy niemowlętom podawano pokarmy stałe przed
ukończeniem 4 mies. życia, ale u dzieci powyżej 2 roku życia nie stwierdzono efektu
ochronnego opóźnionego wprowadzenia pokarmu stałego. W niektórych badaniach wykazano
nawet mechanizm ochronny wprowadzania silnie alergizujących pokarmów w okresie
niemowlęcym (np. ryby i orzechy ziemne). Badania ekspozycji na alergeny pokarmowe u
dzieci z już potwierdzoną alergią pokarmową nie mieściły się w ramach czasowych
wprowadzenia pokarmu stałego do diety niemowlęcia, ale wydaje się, że potwierdzają fakt, iż
ekspozycja w formie i dawkach niewywołujących natychmiastowej reakcji indukuje
tolerancję pokarmową.
Rysunek 1
Model rozwoju lub ustąpienia alergii pokarmowej względem wprowadzenia karmienia
uzupełniającego
Bibliografia:
1. Zeiger RS, Heller S: The development and prediction of atopy in high-risk children:
follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal
and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179–1190.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Hypoallergenic infant
formulas. Pediatrics 2000;106:346–349.
3. Kramer MS, Kakuma R: Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane
Database Syst Rev 2002;CD003517.
4. du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al: Early consumption of peanuts in infancy is
associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol
2008;122:984–991.
5. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, et al: Tolerance to extensively heated
milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342–347