This copy is for personal use only

ed
.
tio
np
roh
ibit
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
KlinikaOrtopediiiTraumatologiiAkademiiMedycznejim.FeliksaSkubiszewskiego,Lublin
Wyniki leczenia zaburzeń toru ruchu rzepki
przez jednoczasową korekcję osi aparatu
wyprostnego kolana i plastykę mozaikową
stawu rzepkowo-udowego
-
dis
tr
ibu
Treatmentoutcomeafterpatellarre-alignmentby
one-stagecorrectionoftheaxisofthekneeextensorand
mosaicplastyofthepatellofemoraljoint
on
ly -
Słowa kluczowe: zwichnięcierzepki,przeszczepychrzęstno-kostne,uszkodzeniechrząstkistawowej
Key words: patellardislocation,osteochondralgrafts,articularcartilagedamage
SUMMARY
op
y is
for
pe
rso
na
lu
se
Background. Patellarmisalignmentisoftenaccompaniedbydamagetothechondralsurfaceofthepatello-femoraljoint.Thegoalofsurgicaltreatmentistoaddresstheprimarycausebycorrectingtheaxisofknee
flexion.IntheOrthopedicsandTraumatologyClinicinLublin,Poland,werepairdamagedcartilageandalign
thekneeextensorina one-stageoperation.Thegoalofthepresentstudyistocomparethecourseofrecovery
andoutcomeinpatientsoperatedforrecurrentpatellardislocation,inwhomchondraldamageinthepatellofemoraljointisdiscoveredintraoperatively.
Material and methods. Ina prospectiveexperiment, 14patientstreatedinourclinicfrom 2001to 2003were
evaluated. The axis of the knee extensor was corrected both proximally and peripherally. Third- or fourthdegreechondraldamageaccordingtotheICRSscalewasrepairedbymosaicplasty.Outcomewasevaluated
by systematic assessment using the Marshall scale. The control group consisted of patients in whom only
realignmentwasperformedduetotheabsenceofchondraldamage.
Results. Recoverywassloweraftercombinedtreatmentthaninthecontrolgroup.Twoyearspost-operativelythefunctionaloutcomesinbothgroupswerecomparable,withnostatisticallysignificantdifferences.
Conclusions. Thetreatmentmethoddescribedheregivesreasontohopeforlong-termremediationofpatellarmisalignment,andremovestheeffectsofearlierabnormalities.After 2years,thefunctionaloutcomeafter
repair to patello-femoral articular cartilage combined with patellar realignment are comparable to those
achievedinpatientsnotrequiringrepairofarticularcartilageduringpatellarrealignment.
StReSzCzenie
is c
Wstęp. Zaburzeniom toru ruchu rzepek często towarzyszą uszkodzenia powierzchni chrzęstnych stawów
rzepkowo-udowych. Leczenie operacyjne ma na celu usunięcie pierwotnej przyczyny zaburzenia poprzez
korekcję osi aparatu wyprostnego. W lubelskiej Klinice Ortopedii i Traumatologii podjęto próbę jednoczasowychnaprawuszkodzonejchrząstkiorazcentralizacjiaparatuwyprostnegokolana.Celempracyjestporównanieprzebieguusprawnianiai wynikówleczeniapacjentówoperowanychz powodunawrotowegozwichnięciarzepki,u którychstwierdzonośródoperacyjnieuszkodzeniechrząstkistawurzepkowo-udowego.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Vol. 6, Nr 5, 2004, 638-642
Krzysztof Gawęda, Jacek Walawski, Robert Węgłowski,
Małgorzata Drelich, Tomasz Mazurkiewicz
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
ARTYKUŁORYGINALNY/ORIGINALARTICLE
638
MaTeRiał i MeTODy
Nawrotowe zwichnięcia rzepki mogą być skutecznieleczonejedyniena drodzeoperacyjnej.Postępowanieoperacyjnemana celu,niezależnieod wybranegosposobunaprawy,korekcjęosiaparatuwyprostnegokolana.Zapewniatoprawidłowyprzesuw
rzepki po przedniej części kłykci kości udowej
i chroni rzepkę przed kolejnymi zwichnięciami lub
podwichnięciami [8,11,19]. W okresie pooperacyjnymprawidłoweustawianierzepkiw całymzakresie
ruchów kolana, potwierdzone badaniami obrazowymi, nie zawsze oznacza zadowalającą pacjenta bezbolesność [15]. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których naprawy wykonywano odlegle od pierwszego
zwichnięciai zwyklepo wielokrotnymichpowtórzeniu.Należyzatemprzypuszczać,żeu podłożazgłaszanych dolegliwości mogą leżeć obserwowane
u wielu pacjentów zniszczenia pokrywy chrzęstnej
rzepki lub przedniej powierzchni kłykci udowych,
powstałena skuteknieprawidłowegoprzesuwurzepkipodczasruchu[20,21].W polskimpiśmiennictwie
ortopedycznym nie omawiano jeszcze możliwości,
jakrównieżwynikówjednoczasowychnaprawuszkodzeńchrzęstnychstawurzepkowo-udowegoi korekcjęosiaparatuwyprostnegokolana.
Do badaniawybranokolejnych 14pacjentówleczonych w Klinice Ortopedii i Traumatologii w latach 2001-2003,u którychpodczaszabiegucentralizacjiaparatuwyprostnegokolana stwierdzonouszkodzenie chrząstki stawu rzepkowo-udowego III° lub
IV°wgklasyfikacjiICRS[17].Korekcjęosiaparatu
wyprostnegokolana połączonoz jednoczasowąplastyką mozaikową uszkodzonej powierzchni chrzęstnej.Grupękontrolnąstanowiło 30pacjentówoperowanychz powoduzaburzeńtoruruchurzepki,u których śródoperacyjnie nie stwierdzono uszkodzeń
chrzęstnychprzedniegoprzedziałukolana większych
niżI°w skaliICRS.Zdecydowanąwiększośćwskazań do naprawy stanowiły nawrotowe zwichnięcia
stawu rzepkowo-udowego lub utrwalone podwichnięcia rzepki. Pacjentów z nawrotowymi zwichnięciamikwalifikowanodo zabiegupierwotnie.Pacjentówz utrwalonymipodwichnięciamirzepkikwalifikowano dopiero w przypadku, gdy leczenie fizykalne,
farmakoterapia,zaleconezestawyćwiczeńi modyfikacjatrybużycianieprzyniosłypożądanegoefektuw postaciustąpieniadolegliwościpo 3-6miesiącachod ich
stosowania[10].W grupietejkorekcjaosiaparatuwyprostnegokolana byłozabiegiemizolowanymi wykonywanojąw sposóbidentyczny,jakwgrupiebadanej[24].
Średnia wieku chorych grupy badanej wynosiła 23,9lat,zaśgrupykontrolnej 21,7lat.W obugrupach przeważały kobiety, w badanej stanowiły
85,7%,a w kontrolnej 90%.Liczbazwichnięćrzepki
poprzedzającainterwencjęw grupiebadanejwynosiłaśrednio 11,w grupiekontrolnejzaś 6.
Sprawnośćkolanocenianoprzed zabiegiemoperacyjnym, a następnie po 6 tygodniach i 3, 6, 12
oraz 24miesiącachod leczeniaoperacyjnego.Wynikiopracowanowgkryteriówzaproponowanychprzez
Marshalla [14]. Osobno zwracano uwagę na zakres
ruchów leczonego kolana, siłę i masę mięśni uda,
for
pe
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
WsTęp
y is
Cel pRaCy
Th
is c
op
Celem pracy jest porównanie przebiegu usprawnianiai wynikówleczeniachorych,którymwykonanocentralizacjęaparatuwyprostnegokolana, z grupą
osób, u których centralizację połączono z naprawą
dostrzeżonychuszkodzeńchrząstkistawowejrzepki
lubprzedniejpowierzchnikłykciudowych,za pomocąplastykimozaikowej[6].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
tio
np
roh
ibit
ed
.
Materiał i metody. Prospektywnej ocenie poddano 14 pacjentów leczonych w Klinice Ortopedii
i Traumatologiiw latach 2001-2003.Korekcjiosiaparatuwyprostnegodokonywanozarównow jegoczęści
bliższej, jak i obwodowej. Uszkodzenia chrzęstne III° lub IV° wg skali ICRS zaopatrywano przez plastykę
mozaikową. Wyniki leczenia oceniano przez systematyczną ocenę z wykorzystaniem skali Marshalla. Grupę
kontrolną stanowili pacjenci, u których interwencję ograniczono do centralizacji aparatu wyprostnego,
u którychnieobserwowanouszkodzeńchrzęstnych.
Wyniki. Stwierdzono,żepostępusprawnianiapo leczeniuskojarzonymjestwolniejszyniżw grupiekontrolnej.Po 2latachod zabieguwynikiczynnościowew obugrupachsązbliżonei niewykazująróżnicstatystycznych.
Wnioski. Analizując uzyskane wyniki wydaje się, ze omawiany sposób leczenia daje nadzieję na trwałe
usunięciezaburzeńprzesuwurzepkiorazusuwaskutkijegowcześniejszychnieprawidłowości.Wynikinapraw
uszkodzeńchrząstkistawurzepkowo-udowegopołączonez centralizacjąaparatuwyprostnegokolana,po 2latachsązbliżonedo wynikówpo samejcentralizacjirzepkiprzy zachowanejprawidłowejbudowiechrząstkistawowej.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
GawędaK.iwsp.,Leczenieoperacyjnenawrotowegozwichnięciarzepki
639
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
niuna rzepkęi obwodowączęśćścięgnamięśniaprostego uda całego przyczepu obwodowego mięśnia
obszernego przyśrodkowego. Dodatkowo awansowanona rzepkęi jejwięzadłotroczkiprzyśrodkowe.
Centralizacjaobwodowapolegałana przesunięciuku
stronieprzyśrodkoweji niecoobwodowoguzowatości piszczeli wraz z dalszym przyczepem więzadła
rzepki. Zachowywano przy tym obwodową szypułę
kostno-okostnową guzowatości piszczeli i stabilizowano ją w nowym położeniu za pomocą dwóch
wkrętów.Ocena powierzchnistawowychrzepkiiprzedniej części kłykci uda następowała po przecięciu
troczkabocznego,z bocznegodostępudo stawu.Jeżeli zachodziła potrzeba naprawy chrzęstnej, przeszczepymozaikowepobieranoz obrzeżakłykciabocznego kościudoweji uzupełnianostrefęuszkodzenia
zarówno na rzepce, jak i na przedniej powierzchni
kłykcikościudowej.
WyniKi
on
ly -
Przebiegusprawnianiai poprawęczynnościkolan
w oparciuo skalęMarshallaprzedstawiaTabela 1.
W Tabeli 2przedstawionośredniewartościkątowezakresuzginaniaw stopniachw obugrupach,wbadanychprzedziałachczasowych.
Po zabiegu operacyjnym obserwowano jednakowodużąutratęsprawnościkolan.Podczaskolejnych
se
technika operacyjna
Centralizacjęaparatuwyprostnegokolana wykonywano z wykorzystaniem połączonych sposobów
osiowania bliższej oraz obwodowej jego części. Interwencjaw strefieproksymalnejpolegałana rozległymzwolnieniutroczkabocznegoorazawansowa-
pe
rso
na
lu
Tab.1.WynikileczeniapacjentówwgrupiebadanejikontrolnejwskaliczynnościowejMarshalla
Tab.1.TreatmentoutcomeinthestudyandcontrolgroupsasperMarshallfunctionalscore
for
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
możliwość pełnego obciążania operowanej kończyny.Torruchurzepkii obecnośćkrepitacjipodrzepkowych podczas ruchu były przedmiotem szczególnej
uwagi. Dane opracowano statystycznie za pomocą
programu Statistica 6.0 PL, wykorzystując nieparametrycznytestWilcoxon(p<0.05).
Postępowaniepooperacyjnew obugrupachbyło
identyczne.Przezokres 4-5tygodniod zabiegukończynę utrzymywano w unieruchomieniu gipsowym
lub stabilizatorze z zablokowanym ruchem kolana
w wyproście.W tymczasiezalecanochorymćwiczeniaizometrycznemięśniudai goleniorazchodzenie
ze wzrastającym obciążaniem. Na koniec okresu
unieruchomieniapacjencichodziliz pełnymobciążaniem operowanej kończyny, a jedną kulę łokciową
używali tylko do asekuracji podczas wychodzenia
pozadom.Po zdjęciuunieruchomieniarozpoczynanoczynnećwiczeniazakresuruchówkolana, wspomagane przez hydro- i kinezyterapię w warunkach
uzdrowiskowychlubambulatoryjnych.Kontrolnezdjęcia rtgwykonywanopo 3miesiącach.
-
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
GawędaK.iwsp.,Leczenieoperacyjnenawrotowegozwichnięciarzepki
640
on
ly -
dis
tr
ibu
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
se
rzepkowo-udowego [13]. Operacyjna korekcja toru
ruchurzepkizmieniasposóbprzenoszeniaobciążeń
pomiędzypowierzchniamistawowymi[4,9].Jejskuteczność ogranicza się jednak do zapobiegania nawrotomprzemieszczaniarzepkii dalszegouszkadzania chrząstki stawowej. Niewłaściwym byłoby sądzić,żeprawidłowytorruchurzepkibędzieodbywał
siębezboleśnie,gdygłębokieuszkodzeniachrząstki
stawowejpozostająniezaopatrzone.Wcześniepodjęteleczenieoperacyjnemożezapobieclubzatrzymać
postęp zmian zwyrodnieniowych. Często jest ono
jednakspóźnione.Śródoperacyjniestwierdzasięrozległei głębokie(III i IV stopieńwgICRS)zniszczeniapowierzchnichrzęstnychrzepkii przedniejczęści
kłykciudowych[1].
Od wielu lat poszukiwane są skuteczne metody
leczenia uszkodzeń powierzchni chrzęstnych [2,3,5,
7,13,18,22]. Skuteczność rozwiązań jest ograniczona przezrozległośći głębokośćubytkuorazjegolokalizację.Stosowana przeznasmodyfikacjatechniki
plastyki mozaikowej stanowi cenne uzupełnienie
arsenałumetodleczeniaoperacyjnego.
W prezentowanymmaterialewynikiczynnościowe leczenia pacjentów z rozległymi i głębokimi
uszkodzeniami powierzchni chrzęstnych nie różnią
sięistotnieod grupykontrolnej.Po 2latachwynikisą
niemalidentyczne,chociażprzed zabiegiemstanczyn-
lu
rso
na
pe
for
y is
op
DysKUsJa
is c
Wskazaniem do zabiegu operacyjnego korekcji
osiaparatuwyprostnegokolana jestdezaksacjarzepki
nawetzeskąpymiobjawamiklinicznymilubnieosiowośćniewielkiegostopnia,powodującadotkliwebóleprzedniegoprzedziałustawukolanowego[16].
Zaburzeniatoruruchurzepkiprowadząnieuchronniedo wcześniejszegozużywaniapowierzchnistawu
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
badańkontrolnychstwierdzonostałąpoprawęfunkcjiw obugrupach.Postępw grupiebadanejbyłjednak nieco wolniejszy niż w grupie kontrolnej, chociażróżniceniebyłystatystycznieznamienne.Zrównanie sprawności operowanych kolan ze stanem
przedoperacyjnym w obu grupach następowało po
upływie 6 miesięcy, zaś zakres ruchów nawet później.Po upływierokuod zabieguoperacyjnegoocena czynnościowa wskazywała na wyraźną poprawę
stanukolanw porównaniudo badaniaprzedoperacyjnegow obugrupach.Po upływie 2latśredniwynik
czynnościowyorazzakresruchówi zadowoleniepacjentów z leczenia były bardzo zbliżone, znacznie
lepszeod ocenyprzedoperacyjnej.Ocena subiektywna pacjentów oraz średnie wartości zakresu ruchów
w każdym z ocenianych przedziałów czasowych w
grupiebadanejbyłymniejszeniżw grupiekontrolnej.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ed
.
tio
np
roh
ibit
Tab2.Zmianyzakresuruchówstawukolanowegoupacjentówwgrupiebadanejikontrolnej
Tab.2.Changesintherangeofmotionofthekneejointinthestudyandcontrolgroups
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
GawędaK.iwsp.,Leczenieoperacyjnenawrotowegozwichnięciarzepki
641
tio
np
roh
ibit
WniOsKi
-
ibu
dis
tr
ly -
on
se
rso
na
lu
is c
op
y is
for
pe
1. BentleyG.:Articularcartilagechangesinchondromalacia
patellae.J.BoneJointSurg. 67B: 769, 1985.
2. Brittberg M.,Peterson L.,Sjögren-JanssonE.,Tallheden
T.,LindahlA.:Articularcartilageengineeringwithautologouschondrocytetransplantation.A reviewofrecentdevelopments 85A,suppl. 3: 109-115, 2003.
3. ChildersJ. C.Jr.,Ellwood S. C.:Partialchondrectomyand
subchondral bone drilling for chondromalacia. Clin. Orthop. 144: 114, 1979.
4. CoxJ.:EvaluationoftheRoux-Elmslie-Trillatprocedure
for knee extensor realignment. Am. J. Sports Med. 10:
303-310, 1982.
5. FicatR.P.,Ficat C.,GedeonP.,ToussaintJ.B.:Spongialization:a newtreatmentfordiseasedpatellae.Clin.Orthop. 144: 74, 1979.
6. Hangody L., Ráthonyi G. K., Duska Z., Vásárhelyi G.,
FülesP.,Módis L.:Autologousosteochondralmosaicplasty. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. 85A, suppl.
2: 25-32, 2003.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
piśMienniCTWO
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Zewzględuna brakdoniesieńdotyczącychjednoetapowych napraw powierzchni chrzęstnych stawu
rzepkowo-udowego i korekty toru ruchu rzepki, nie
można porównaćuzyskanychwynikówz doświadczeniami innych autorów. Analizując uzyskane wyniki
wydajesię,żeomawianysposóbleczeniadajenadziejęna trwałeusunięciezaburzeńprzesuwurzepkioraz
usuwaskutkijegowcześniejszychnieprawidłowości.
Postęp usprawniania pacjentów po wykonanej
jednoczasowocentralizacjiaparatuwyprostnegokolana i plastycemozaikowejstawurzepkowo-udowegojestwolniejszyniżw grupieosób,u którychnie
stwierdzanouszkodzeńchrzęstnych.Różnicewartościpunktowychw skaliMarshalaniesąjednakstatystycznieznamienne.
Wyniki napraw uszkodzeń chrząstki stawu rzepkowo-udowego połączone z centralizacją aparatu
wyprostnegokolana, po 2latachsązbliżonedo wynikówpo samejcentralizacjirzepkiprzy zachowanej
prawidłowejbudowiechrząstkistawowej.
7. Hangody L., Ráthonyi G. K., Duska Z., Vásárhelyi G.,
FülesP.,Módis L.:Autologousosteochondralmosaicplasty. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. 86A, suppl.
1: 65-72, 2004.
8. Hungerford D.S.,Barry M.:Biomechanicsofthepatellofemoraljoint.Clin.Orthop.144: 9-15, 1979.
9. InsallJ.,FalvoK.A.,Wise D.W.:ChondromalaciaPatellae. A prospective study. J. Bone Joint Surg. 58A: 1-8,
1976.
10. Kelly M.A.:Algorithmforanteriorkneepain.AAOSinstructionalcourselectures 47: 339-343, 1998.
11. KujalaU. M.,OstermanK.,Kormano M.,NelimarkkaO.,
Hurme M.,TaimelaS.:Patellofemoralrelationshipsinrecurrent patellar dislocation. J. Bone Joint Surg. Br. 71
(5): 788-792, 1989.
12. MaquetP.:Mechanicsandosteoarthritisofthepatello-femoraljoint.Clin.Orthop. 144: 70-73, 1979.
13. MaquetP.:Advancementofthetibialtuberosity.Clin.Orthop. 115: 225, 1976.
14. MarshallJ,FettoJ,BoteroP.Kneeligamentinjuries;A standarizedevaluationmethod.Clin.Orthop.123:115,1977.
15. MerchantA. C.,MercerR. L.,JacobsenR.H.,Cool C.R.:
Roentgenographicanalysisofpatellofemoralcongruence,
J.BoneJointSurg. 56A: 1391, 1974.
16. Modrzewski K., Gawęda K.: Leczenie operacyjne zaburzeń toru, podwichnięć i zwichnięć rzepek. W „Stawy
rzepkowo-udowe. Wybrane problemy patologii, diagnostyki i terapii”. BiFolium, Red. K. Modrzewski, Lublin
1998:55-57.
17. Newsletter International Cartilage Repair Society,
5-8, 1998.
18. O'Driscoll S. W.: Articular cartilage regeneration using
periosteum.Clin.Orthop. 367(suppl): 186-203, 1999.
19. ShelbourneK. D.,Porter D.A.,RozziW.:Useofa modifiedElmslie-Trillatproceduretoimproveabnormalpatellarcongruenceangle.Am.J.SportsMed. 22: 318, 1994.
20. SimmonsE.,CameronJ. C.:Patellaaltaandrecurrentdislocationofthepatella.Clin.Orthop. 274: 265, 1992.
21. Stanitski C. L.:Articularhypermobilityandchondralinjuryinpatientswithacutepatellardislocation,Am.J.Sports
Med. 23: 146, 1995.
22. StedmanJ.R.,RodkeyW.G.,RodrigoJ.J.:Microfracture:
surgicaltechniqueandrehabilitationtotreatchondraldefects.Clin.Orthop. 139(suppl): 362-369, 2001.
23. SuttonF.S.,Thompson C.H.,LipkeJ.etal.Theeffectof
patellectomy on knee function. J. Bone Joint Surg. 58:
537-540, 1976.
24. Trillat A., Dejour H., Couette A.: Diagnostique et traitmentdessubluxationsrecidivansdelarotule.RevueChir.
Orthop. 50(6): 813-824, 1964.
ed
.
nościowytychkolanbyłróżny.
Część pacjentów grupy badanej ze względu na
wielkość defektów chrząstki i wynikające stąd bóle
mogła być kwalifikowana do zabiegu patellectomii.
Rozwiązanie to pozostaje kontrowersyjne [23]. Plastyka mozaikowa odtwarza, przynajmniej czasowo,
powierzchnięchrzęstnąrzepki.Należyjednakwspomnieć o ograniczeniach technicznych plastyki mozaikowejrzepki.Samsposóbi źródłopobieraniaprzeszczepówbudziwątpliwości.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
GawędaK.iwsp.,Leczenieoperacyjnenawrotowegozwichnięciarzepki
642
Adresdokorespondencji/Addressforcorrespondence
Drmed.KrzysztofGawęda
Katedrai KlinikaOrtopediii TraumatologiiAM
20-954Lublin,ul.Jaczewskiego 8
Otrzymano/Received
Zaakceptowano/Accepted
05.08.2004r.
22.10.2004r.