Zgłoszenie - Regionalna Liga Piłki Nożnej "6"
Transkrypt
Zgłoszenie - Regionalna Liga Piłki Nożnej "6"
KARTA ZGŁOSZENIA DRUŻYNY Regionalna Liga Piłki Nożnej „6” Dzieci i Młodzieży Nazwa Drużyny ……………………………………………........... GMINA ……………………...... POWIAT…………………..... Kategoria: rocz. 2004-05 rocz. 2006-2007 rocz. 2008-2009 rocz. 2010-2011 Podkreśl właściwe OŚWIADCZENIE: 1. My, niżej podpisani, zrzekamy się roszczeń ubezpieczeniowych z tytułu ewentualnej kontuzji odniesionej w trakcie gry w 2. Zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu i w pełni akceptujemy zawarte w nim warunki uczestnictwa. 3. Oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zgodne z prawdą. 4. Wyrażamy zgodę, bez zobowiązań i rekompensaty, na publikację, pokazywanie i wykorzystywanie do celów marketingowych w zależności od wyboru: zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie. Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Organizatora. Nr Nazwisko i imię uczestnika Data urodzenia Telefon kontaktowy Adres e-mail Adres zamieszkania Podpis uczestnika W dniu zawodów, wszyscy zawodnicy biorący udział zobowiązani są stawić się w biurze zawodów, w celu złożenia własnoręcznego podpisu w odpowiedniej rubryce. UWAGA! KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI * Jako pierwszego należy wpisać kapitana drużyny dodając obok nazwiska i imienia skrót (kpt.) Imię, nazwisko kierownika drużyny ………………………………………………. tel. …………………………. e-mail …………………………………………… Rachunek za wpisowe należy wystawić, podać dane: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..... ____________ Miejscowość _______________ Data ________________________ Podpis Kierownika