zał. nr 2 - druk OFERTA - BIP Powiat Nowotomyski

Załącznik nr 2 do SIWZ
........................ , dnia ..............
/ pieczątka Wykonawcy /
Powiat Nowotomyski
ul. Poznańska 33
64-300 Nowy Tomyśl
OFERTA
Ja/My niżej podpisany/i……………………………………………………………………….
działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
NIP: …………………………………………..Regon : ………………………………………
Nr tel : ………………………………………..Nr fax : ………………………………………
e-mail : ………………………………………
odpowiadając na ogłoszenie o wszczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie
przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie majątku oraz odpowiedzialności cywilnej Powiatu Nowotomyskiego i
podległych jednostek organizacyjnych, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ oferujemy realizacje zamówienia
CENA OFERTOWA BRUTTO : ……………………………………… zł
Słownie wartość brutto zł:
…………………………………………………………………………………………………
1. Ścisłe określenie przedmiotu oferty:
Ubezpieczenie majątku oraz odpowiedzialności cywilnej Powiatu Nowotomyskiego i podległych jednostek
organizacyjnych w zakresie: ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, ubezpieczenia mienia od
kradzieży z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (all risk), ubezpieczenia
szyb i innych przedmiotów od stłuczenia (rozbicia), ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywanej
działalności i posiadanego mienia wraz z rozszerzeniami oraz z tytułu administrowania i zarządzania drogami,
ubezpieczeń komunikacyjnych zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia.
2. Na sumaryczną cenę oferty składają się następujące składniki cenowe:
1) ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych:
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
2) ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku:
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
3) ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (all risk):
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
4) ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia (rozbicia):
1
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
5a) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywanej działalności i
…….……………. zł
posiadanego mienia wraz z rozszerzeniami
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
5b) ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu administrowania i zarządzania drogami:
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
6) ubezpieczenia komunikacyjne:
…….……………. zł
słownie: ……………………………………………………………………………….....................
…….……………. zł
Sumaryczna cena oferty
słownie:…………………………………………………………………………………....
Rozbicie składki za ubezpieczenia komunikacyjne
Lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Dane pojazdów
Marka, model
N rej.
PNT
Y115
PNT
Ursus C4011
V197
PNT
Autosan D-35M
T166
Renault Kangoo 1,6
PNT
16V
11HM
Opalenica Grew PB - PNT
750
R283
PZM
SAM Jednoosiowa
4631
PNT
Skrapiarka
35FL
PNT
Rębak
42FL
Przyczepa Thule T1
PNT
S13
84FY
PNT
KIA K-2700
G699
PNT
GREW Plus Su9
77YK
METAL - FACH T
PNT
703
30YN
PNT
Fiat Panda
99GP
PNT
Renault Kangoo
99HL
MAPROZET TPNT
527/1
T504
PNT
Ciągnik Zetor 3320
07VH
PNT99
Autosan D-732
YE
Ciągnik Ursus MF
PNT
235
06VH
PWX
Zetor 3320
1774
Volkswagen
PNT
Transporter 1.9 TD
03153
bus
PNT
Fiat Punto 1.2
K144
Składka za I rok ubezpieczenia
OC ppm
AC
NNW
ZK
Seicento 187
Składka II rok ubezpieczenia
OC ppm
AC
NNW
ZK
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2
x
x
x
x
x
x
x
x
x
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
POT
334U
PNT01
Opel X83 VIVARO
880
Citroen Jumper 2,5 PNT 30
TD
ME
Autobus Autosan
PNT
H9-20
C996
Ciągnik URSUS CPOT
330
180P
Ciągnik URSUS CPOT
360
301P
PNT
Ciągnik URSUS 902
V786
Ciągnik URSUS
PWX
1634
1759
Ciągnik
PNT
FARMTRAK F 70
32VE
Ciągnik
PNT
FARMTRAK F 70
33VE
Ciągnik
PNT
FARMTRAK F 70
65VG
Przyczepa PRONAR
PNT
T 672
T929
Przyczepa
PNT
Olejniczak K 2000
T930
Ciągnik
PNT
CYRYSTAL C-160 63VN
Przyczepa
PNT
AUTOSAN D 732
959U
Ciągnik URSUS U
POT
1014
314U
Ciągnik URSUS CPOT
360
188P
POT
Ciągnik Zetor 72-45
335U
Przyczepa
PNG
AUTOSAN D 732
155E
Przyczepa
PNG
AUTOSAN D 732
156E
Przyczepa
PNF
AUTOSAN D 732
994U
Przyczepa
PNF99
AUTOSAN D 732
5U
Przyczepa SANOK
PNE
D 47B
493D
Przyczepa SANOK PNE49
D 47A
7D
Przyczepa SANOK
PNE
D 47A
164D
Przyczepa SANOK
PNE
D 47A
495D
PNF
Przyczepa SANOK
979U
PNT
Renault Clio
08034
PNT
Mercedes Sprinter
02900
PNT02
SKODA FABIA
500
PNT
Fiat Ducato
26220
PNT
WIOLA przyczepa
AU33
PNT
FORD Mondeo
27172
Ciągnik Zetor 52-11
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
SUMA
3
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Dopuszczalne techniczne środki ograniczenia odpowiedzialności w ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od
wszystkich ryzyk:
Wpisać „BRAK” gdy zniesiono
Dopuszczalne techniczne środki ograniczenia odpowiedzialności
Wpisać „ZASTOSOWANO” gdy
wprowadzono*
Franszyza integralna: 200,00 zł w szkodzie, przy czym jeżeli wskutek zajścia
jednego zdarzenia ubezpieczeniowego uszkodzeniu ulegnie więcej niż jeden
ubezpieczony przedmiot stosuje się tylko jedną franszyzę w wysokości 200,00 zł
Udział własny: tylko dla sprzętu przenośnego - udział własny 5% wartości
szkody min. 200,00 zł i nie więcej niż 500,00 zł
* Niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca znosi wszystkie ograniczenia odpowiedzialności.
Akceptuję następujące klauzule:
Nr
Nazwa klauzuli
Uwagi
klauzuli
KLAUZULE OBLIGATORYJNE – BEZWZGLĘDNIE OBOWIĄZUJĄCE
A1
Klauzula reprezentantów
obligatoryjna
A2
Klauzula automatycznego pokrycia
obligatoryjna
A3
Klauzula automatycznego ubezpieczenia nowych miejsc
obligatoryjna
A4
Klauzula przepięcia / przetężenia
obligatoryjna
A5
Klauzula przewłaszczenia mienia
obligatoryjna
A6
Klauzula płatności składki lub rat składki
obligatoryjna
A7
Klauzula rozliczenia składek
obligatoryjna
A8
Klauzula warunków i taryf
obligatoryjna
A9
Klauzula zgłaszania szkód
obligatoryjna
A10
Klauzula rozstrzygania sporów
obligatoryjna
A11
Klauzula sprzętu przenośnego
obligatoryjna
A12
Klauzula likwidacyjna dotycząca środków trwałych
obligatoryjna
A13
Klauzula ograniczenia zasady proporcji odnośnie budynków i budowli
obligatoryjna
A14
Klauzula odstąpienia od zasady proporcji
obligatoryjna
A15
Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych i przeciwkradzieżowych
obligatoryjna
A16
obligatoryjna
A20
Klauzula kosztów dodatkowych
Klauzula odtworzenia sumy ubezpieczenia (przywrócenia sumy
ubezpieczenia)
Klauzula – Informacje dotyczące ryzyka
Klauzula ubezpieczenie mienia podczas transportu między lokalizacjami
ubezpieczonego
Klauzula składowania
A21
Klauzula szybkiej likwidacji szkód
obligatoryjna
A22
Klauzula oględzin po szkodzie
obligatoryjna
A23
Klauzula ubezpieczenia drobnych robót budowlanych
obligatoryjna
A24
Klauzula kradzieży zwykłej w sprzęcie elektronicznym
obligatoryjna
A25
Klauzula - Ubezpieczone koszty rzeczoznawców
obligatoryjna
A26
Klauzula prewencyjnej sumy ubezpieczenia
obligatoryjna
A27
Klauzula poszukiwania przyczyn szkody
obligatoryjna
A28
Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie
obligatoryjna
A17
A18
A19
4
obligatoryjna
obligatoryjna
obligatoryjna
obligatoryjna
Nr
Nazwa klauzuli
TAK/NIE *
Uwagi
klauzuli
KLAUZULE FAKULTATYWNE – DODATKOWE, ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY
B1
Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym
2 pkt
B2
Klauzula funduszu prewencyjnego
2 pkt
B3
Klauzula odstąpienia od odtworzenia mienia
2 pkt
B4
Klauzula odstąpienia od roszczeń regresowych
2 pkt
B5
Klauzula ubezpieczenia strajków, zamieszek i rozruchów
* Niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie akceptuje fakultatywnej/dodatkowej klauzuli.
2 pkt
3. Oświadczamy, że:
1. Zamówienie będziemy realizować w terminie 01.08.2014-31.07.2016;
2. Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) w tym, z warunkami przystąpienia
do postępowania oraz z wszystkimi załącznikami i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszystkie
informacje
niezbędne
do prawidłowego przygotowania oferty;
3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ;
4. Załączony do SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru
naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
5. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia zgodnie z
zapisami wszystkich dokumentów składających się na SIWZ;
6. Nasza oferta składa się z .............................. kolejno ponumerowanych stron;
7. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
1) ……………………………….
2) ……………………………….
3) ……………………………….
4) ……………………………….
5) ……………………………….
………………………………………….
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
5