Oświadczenie o posiadanym prawie do korzystania z nieruchomości

Oświadczenie o posiadanym prawie do korzystania z nieruchomości
[ osoby prawne ]
Ja, niżej podpisany(a)
..............................................................................................................................................................................................
[ imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości albo osoby umocowane ]
do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie warunków technicznych)
legitymujący(a) się
.............................................................................................................................................................................................
(numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamośd i nazwa organu wydającego)
urodzony(a) ............................................................. w .......................................................................................................,
* dzieo/miesiąc/rok +
[ miejsce urodzenia )
zamieszkały(a)
.............................................................................................................................................................................................,
[ adres zamieszkania ]
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako
działka(i) nr ................................................................... w obrębie ewidencyjnym .....................................................
wynikające z tytułu:
1. własności,
2. współwłasności .................................................................................................................................................................,
[ wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres ]
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli którą przedkładam w załączeniu
3. użytkowania wieczystego. ................................................... .............................................................................................,
[ wskazanie właściciela nieruchomości - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres ]
4. trwałego zarządu ..............................................................................................................................................................
[ wskazanie właściciela nieruchomości - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres ]
5. ograniczonego prawa rzeczowego ..................................................................................................................................,
[ wskazanie właściciela nieruchomości - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres ]
6. .............................................................................................................................................................................................
[ inne ]
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością:
..................................................................................................................................................................................
[ wymienid numer i datę wydania dokumentu ]
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ................................................ do reprezentowania osoby prawnej
..................................................................................................................................................... upoważniające mnie
[ nazwa i adres osoby prawnej ]
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby
prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z
art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
...................................................................
* (miejscowośd, data +
..................................................................................
* czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ]