cosmetic-1

content_magazine
Kompleksowa rehabilitacja zwarcia
z wykorzystaniem
skanera wewnątrzustnego
Intraoral scanner – perfect tool for comprehensive rehabilitation
Autorzy_Magdalena Jaszczak-Małkowska i Robert Michalik
Streszczenie: Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie spektrum możliwości wykorzystania skanera wewnątrzustnego w stomatologii
odtwórczej. W artykule przedstawiono opis przypadku kompleksowej rehabilitacji protetycznej pacjenta z zaburzoną płaszczyzną i wymiarem
pionowym zwarcia. Skaner zastosowano do rejestracji pola protetycznego i przeniesienia go wirtualnie do pracowni dentystycznej.
Summary: The aim of this articule is presenting the wide spectrum of using the intraoral scanner in prsthodontics. It is the case of comprehensive
treatment of the patient with the disfunctional occlusion and reduced vertical dimention. Scanner was used for the direct scanning of the
prostodontic field and immediate transfering the files to dental laboratory.
Słowa kluczowe: skaner wenątrzustny, rehabilitacja protetyczna, licówki, korony, onlay’e, implanty.
Key words: intaoral scanner, prosthodontic rehabilitation, veneers, crowns, onlays, dental implants.
Ryc. 1a-d_Sytuacja przed
rozpoczęciem leczenia
protetycznego, widoczne masywne
starcia zębów zarówno brzegów
siecznych i powierzchni żujących.
30
_Skaner wewnątrzustny jest doskonałym
narzędziem diagnostycznym pozwalającym
użytkownikowi na analizę przypadku w obrazie
3D. Prezentowany przypadek pokazał zastosowanie skanera począwszy od uzupełnień tym-
Ryc. 1a
Ryc. 1b
Ryc. 1c
Ryc. 1d
cosmetic
1_2015
czasowych przez korony, licówki, onlaye, korony
na indywidualnych łącznikach. Sukces pracy
ostatecznej gwarantuje doskonała i powtarzalna
precyzja, która niestety, w przypadku techniki
wyciskowej nie jest osiągalna
content_magazine
Ryc. 2
1
Ryc. 4
3
Ryc. 3
2
_Wstęp
_Wywiad i badanie zewnątrzustne
Skaner wewnątrzustny i kompatybilne z nim
systemy CAD/CAM stanowią obecnie niezwykle
użyteczne narzędzie w pracy lekarza protetyka.
Ośmielę się nawet stwierdzić, że skanowanie wewnątrzustne pola protetycznego będzie w niedalekiej przyszłości metodą z wyboru w standardowym postępowaniu protetycznym. Dotyczyć to
będzie również innych dziedzin stomatologii, jak
implantologia czy ortodoncja.
Brak dolegliwości bólowych mięśniowych
i w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych, brak
objawów słuchowych w stawach skroniowo-żuchwowych, skrócony dolny odcinek twarzy.
Oprócz niepodważalnej dokładności, sam
proces skanowania daje pacjentowi wysoki komfort obrazowania pola protetycznego, eliminuje
odruchy wymiotne i napięcie mięśniowe.
_Opis przypadku
Pacjent, lat 42, zgłosił się do mojej kliniki już
po wstępnym leczeniu ortodontycznym przeprowadzonym w innym gabinecie stomatologicznym. (Ryc. 1a-d).
Moja wieloletnia praktyka nauczyła mnie, że
pacjenci z rozpoczętym planem leczenia w innej
placówce medycznej nie zawsze są dobrym „materiałem” do kontynuowania pracy. Moja filozofia opiera się bowiem na założeniu, że lekarzem
pierwszego kontaktu i jednocześnie lekarzem
prowadzącym pacjenta jest lekarz protetyk. To
właśnie on przeprowadza wstępną analizę sytuacji i stanu pacjenta, wykonuje wstępny plan
leczenia i zgodnie z jego założeniami, kieruje pacjenta na konsultacje do innych specjalistów.
Dopiero po tym etapie ustalany jest ostateczny plan postępowania, koordynowany przez cały
czas przez lekarza protetyka pod kątem estetyki,
funkcjonalności i trwałości ostatecznej odbudowy. Stosując ten schemat postępowania, unikamy
często niekomfortowych sytuacji, kiedy to ostateczny efekt odbudowy protetycznej musi być
kompromisowy ze względu na przeprowadzone
bez wcześniej konsultacji leczenie ortodontyczne
lub implantologiczne.
Ryc. 2_Skany górnego i dolnego
łuku w zwarciu konstrukcyjnym.
Ryc. 3_Komputerowy projekt
uzupełnień tymczasowych.
Ryc. 4_Wyfrezowane gotowe
uzupełnienia tymczasowe.
_Badanie wewnątrzustne
Uogólnione starcia zębów, brak międzyzębowy w żuchwie po stronie lewej, zaniżona wysokość zwarcia.
_Plan leczenia
_ustalenie zwarcia konstrukcyjnego w RC i zwiększonym wymiarze pionowym odbudowami
tymczasowymi,
_wymiana uzupełnień tymczasowych na ostateczne – korony, licówki, onlay’e,
_uzupełnienie braku międzyzębowego koroną na
implancie.
_Etap I
Po przeprowadzonej deprogramacji, ustalono RC metoda Dawsona i zarejestrowano przy
pomocy płytki z twardego wosku. Następnie
zeskanowano oba łuki bez preparowania filarów.
Relację obu łuków zarejestrowano również skanerem w ustalonej uprzednio RC i zwiększonym
wymiarze pionowym (Ryc. 2).
_Etap laboratoryjny
Odpowiednio przygotowane pliki zostały automatycznie wysłane drogą mailową bezpośrednio do laboratorium i tam poddane dalszej obróbce. Dzisiejsza nowoczesna pracownia techniczna
opiera się w dużym stopniu na technikach digitalnych. Odebrane skany poddawne są wstępnej
obróbce w programie Model Builder, a następnie
zostaje wytworzony model – najpierw wirtualny,
a następnie po przesłaniu do drukarki 3D – model
rzeczywisty. Wszelkie dane zapisane w skanerze
w początkowej karcie pacjenta wędrują razem
cosmetic
1_2015
31
content_magazine
Ryc. 5a-c_Kontrola kliniczna
uzupełnień tymczasowych.
Ryc. 6_Opracowane pod korony
filary zębów przednich górnych.
Ryc. 5a
Ryc. 5b
Ryc. 5c
Ryc. 6
z plikiem pola protetycznego do odpowiednich
kooperantów.
Współczesny model stomatologii cyfrowej
to nie tylko komfort skanowania czy uzyskanie
wysokiej precyzji. To przede wszystkim przyspieszenie wykonywania prac protetycznych. Jak
wspomniałam, wytworzenie modeli wirtualnych
pozwala na rozpoczęcie pracy niezależnie od wydrukowanych modeli rzeczywistych. Zestawione
łuki zębowe aplikujemy do wirtualnego artykulatora, aby wykonać pracę protetyczną w artykulacji dynamicznej. Jeżeli chcielibyśmy pracować
na ustawieniach indywidualnych dla pacjenta,
nieodzownym jest przygotowanie wcześniej pomiaru łukiem twarzowym, pobranie kęsów czynnościowych, a następnie po ustaleniu kątów, wpisanie ich w program artykulatora wirtualnego.
Opisywany przypadek zakłada wykonanie
pracy w zwarciu konstrukcyjnym. Z racji przebudowy wysokości zwarcia, pierwszym założeniem
było przygotowanie pacjenta na podniesienie
zwarcia i znalezienie właściwych relacji zębowych
32
cosmetic
1_2015
przy prawidłowym zaguzkowaniu. Praca digitalna
bardzo ułatwia kontrolę kolejnych etapów, a dodatkowo lekarz dentysta i technik dentystyczny
nie wykonują pracy na zasadzie prób i błędów.
Każdy etap może być dowolnie modyfikowany
przed końcowym wycięciem pracy protetycznej.
Pierwszy etap: korony, licówki i onlay’e tymczasowe zostały przygotowane w formie nakładek bez konieczności preparacji tkanki zęba
(Ryc. 3 i 4). Taki tok postępowania daje bezpieczeństwo, że planowanie pracy przebiega zgodnie
z założeniami i nie zrodzi problemów w dalszym
postępowaniu.
Drugi etap to wymiana uzupełnień tymczasowych na ceramiczne – w tym przypadku z ceramiki e.max. Wymiana ta odbywa się etapowo.
Wcześniej przygotowane nakładki utrzymują zakładaną wysokość i krok po kroku zostają odcięte od pozostałej konstrukcji. Takie postępowanie
gwarantuje bezpieczeństwo prac ostatecznych
oraz niezmienność ustalonego zwarcia konstrukcyjnego.
content_magazine
Ryc. 7
Ryc. 9
Ryc. 8
Trzeci etap to przygotowanie łączników indywidualnych. Skaner pozwala użytkownikowi
wykonać perfekcyjne łączniki. Oczywiście, wiele zyskujemy, przenosząc pozycję implantu za
pomocą obrazu, a nie tradycyjnego transferu
wyciskowego, ale więcej osiągamy kreowaniem
indywidualnego profilu wyłaniania. Ci lekarze,
którzy poczuli smak pracy łącznikami indywidualnym zrozumieją, jak ważnym elementem jest
przeniesienie wcześniej wypracowanego profilu wyłaniania za pomocą zdjęcia, a nie masy
wyciskowej. Po odkręceniu śruby gojącej dziąsło natychmiast się deformuje. Oprócz procesu
zapadania się, dodatkowo technika wyciskowa
dociska je do transfera, tym samym przekazujemy do pracowni fałszywy obraz ciężko wypracowanego profilu wyłaniania. Inaczej jest
w przypadku skanera. Czas reakcji skanera na
obszar dziąsła wokół implantu wynosi 15-20
s. Przesłany obraz otwiera przed technikiem
wykonanie abutmentu ze wszystkimi walorami
pracy indywidualnej.
Wiele czasu upłynęło zanim świat zrozumiał, że łączniki wykonywane w całości z tlenku cyrkonu są bardzo awaryjne. Siły działające
na śrubę i okolice gniazda łącznika powodują
pękanie tej okolicy. Dlatego zbawiennym stała
się technologia wykonywania łączników hybrydowych, stanowiących doskonale połączenie wytrzymałej części tytanowej z wysoce
estetyczną naklejoną częścią z tlenku cyrkonu.
Połączenie tytanowego wnętrza impalntu z tytanową bazą łącznika gwarantuje brak ścierania
tytanu przez tlenek cyrkonu i ułatwia lekarzowi
właściwe przykręcenie śruby w zakresie gniazda
metalowego. Wykonana nadbudowa ceramiczna zapewnia wysokie efekty estetyczne. Tak
przygotowane łączniki mogą być zaprojektowane i wykonane bez konieczności pobierania
Ryc. 10
Ryc. 11a
Ryc. 11b
Ryc. 12
Ryc. 14a
Ryc. 7_Skan opracowanych
filarów.
Ryc. 8_Modele zestawione
w wirtualnym artykulatorze.
Ryc. 9_Wydrukowane modele
analogowe.
Ryc. 10_Gotowe korony e.max
licowane ceramiką.
Ryc. 11a, b_Zacementowane
korony na filarach od 13 do 23.
Ryc. 12_Filary zębów dolnych,
widoczny duży ubytek tkanek.
Ryc. 13_Gotowe licówki na zęby
dolne od 33 do 43.
Ryc. 14a, b_Zacementowane
licówki.
Ryc. 13
Ryc. 14b
cosmetic
1_2015
33
content_magazine
Ryc. 15
Ryc. 18
Ryc. 15_Skan preparacji do
onlay’ów 46, 47 i profil wyłaniania
implantu 37.
Ryc. 16_Modele zestawione
w wirtualnym artykulatorze.
Ryc. 17_Wirtualny projekt łącznika
implantu.
Ryc. 18_Onlay’e i analog
implantu na drukowanym modelu
analogowym.
Ryc. 19_Gotowy łącznik z tlenku
cyrkonu na tytanowej bazie.
Ryc. 20_Gotowe onlay’e e.max.
Ryc. 16
Ryc. 17
Ryc. 19
Ryc. 20
wycisku. Skanowanie za pomocą scanbody (odpowiednik transferu wyciskowego) uruchamia
proces digitalnego wykonania łącznika. Jeszcze
przed drukowaniem rzeczywistego modelu
możliwe jest przygotowanie części do połączenia i końcowego opracowania łączników.
_Kontrola kliniczna
Po otrzymaniu uzupełnień z laboratorium
dokonano przymiarki w ustach pacjenta i po
sprawdzeniu poprawności relacji centralnej i pionowego wymiaru zwarcia z wcześniej ustalonym,
zacementowano uzupełnienia przy pomocy kompozytu flow (Ryc. 5a-c).
Zwykle uzupełnienia tymczasowe pacjent
użytkuje 3-4 tygodnie w celu adaptacji układu
mięśniowo-stawowego. W tym czasie wykonujemy ewentualne korekty zwarcia i ruchów
bocznych. Po okresie adaptacyjnym uzupełnienia
wymieniane są sekwencyjnie, aby nie zaburzyć
prawidłowych relacji zwarciowych.
_Etap II
W pierwszej kolejności przygotowano do
wymiany filary od 13 do 23. Zaplanowano wykonanie koron z ceramiki e.max pokrywanej ceramiką leucytową w celu uzyskania lepszego
efektu kosmetycznego. Preferowane uzupełnienia w odcinku przednim to licówki, jednak w tym
przypadku ich zastosowanie nie było możliwe ze
względu na duże abrazyjne ubytki tkanek zębów
na powierzchniach podniebiennych, które również wymagały uzupełnienia (Ryc. 6).
34
cosmetic
1_2015
Po przygotowaniu filarów wykonano skany
preparacji, łuku przeciwstawnego i zwarcia już
w nowych warunkach (Ryc. 7). Skany przesłano
do laboratorium, skąd po wstępnej obróbce i zestawieniu w wirtualnym artykulatorze zostały
przesłane do drukarki w celu wydrukowania modeli (Ryc. 8). W przypadku wykonywania prac,
w których planowane jest napalanie ceramiki na
wyfrezowane wcześniej konstrukcje, konieczne są
modele rzeczywiste (Ryc. 9).
Po otrzymaniu koron z laboratorium i wstępnych oględzinach, zacementowano je adhezyjnie na kompozytowy cement Variolink Veneere
(Ryc. 10 i 11a, b). Należy pamiętać, że w przypadku
uzupełnień z ceramiki prasowanej oraz leucytowej,
pełna kontrola zwarcia i ruchów bocznych może
być wykonana dopiero po ich zacementowaniu.
_Etap III
Po zacementowaniu koron przystąpiono do
odbudowy odcinka przedniego żuchwy przy pomocy licówek z ceramiki skaleniowej. Preparacje
ograniczono do minimum ze względu na już
istniejące duże ubytki tkanek twardych zębów,
w tym również szkliwa, którego zachowanie jest
kluczowym elementem przy planowaniu licówek
(Ryc. 12). Licówki również zacementowano na
Variolink Veneere (Ryc. 13 i 14).
_Etap IV
Po ustabilizowaniu zwarcia w odcinku przednim rozpoczęto wymianę uzupełnień w odcin-
content_magazine
Ryc. 21a
Ryc. 22b
Ryc. 23a
Ryc. 24b
kach bocznych. W pierwszej kolejności zapewniono obecność stref podparcia w co najmniej 3
punktach. W opisywanym przypadku na koronie
26, 36 oraz kompozytowych odbudowach bezpośrednich na zębach 34, 35, 44, 45 i przeciwstawnych zębach górnych.
Następnie opracowano filary do onlay’ów pośrednich na 46 i 47.
Skany wykonywano jednocześnie do onlay’ów oraz łącznika i korony na implancie w projekcji zęba 37 (Ryc. 15-17). W tym przypadku także
drukowano modele rzeczywiste (Ryc. 18). Jest to
istotne również w celu kontroli dokładności wykonanych uzupełnień. Dużym udogodnieniem
skanowania jest precyzyjna rejestracja zwarcia,
nawet przy niewielu strefach podparcia, co gwarantuje jego idealne odtworzenie.
Po otrzymaniu gotowych uzupełnień, dokonano ich przymiarki w jamie ustnej (Ryc. 1921). Onlay’e zacementowano na dualny cement
Multilink i dokonano kontroli zwarcia. Łącznik
przykręcono przy pomocy klucza dynamometrycznego, zabezpieczono otwór wprowadzający na śrubę, a następnie zacementowano
koronę.
_Podsumowanie
Dzięki precyzji i kompatybilności systemów
skanowania i wykonywania uzupełnień, możliwa
była kompleksowa rehabilitacja trudnego klinicznie przypadku w sposób gwarantujący zarówno
idealny efekt estetyczny, jak i długotrwałe funkcjonowanie odbudowy ostatecznej (Ryc. 22a-c)._
Ryc. 21a-c_Efekt końcowy
rehabilitacji: zwarcie i powierzchnie
żujące.
_autorzy
Lek. stom. Magdalena Jaszczak-Małkowska
– specjalista protetyk. Ukończyła Warszawski Uniwersytet
Medyczny w 1996 r. Do 1998 r. współpracowała z Polską
Akademią Nauk/Instytut Genetyki i Hodowli. W 2008 r.
uzyskała tytuł specjalisty protetyka. Od 2000 r. prowadzi
prywatną praktykę w Warszawie ukierunkowaną na
kompleksowe leczenie estetyczne.
Kontakt:
Estedentica
ul. Dobra 27, lok. A, 00-344 Warszawa
e-mail: [email protected]
Robert Michalik – xxxxxx
cosmetic
1_2015
35